(6102 S. K. m. 1427)
05.04.2021 Tarih ve K-2021/41388 Sayılı Hakem Kararı (Hastalık)
1. BAŞVURU KONUSU UYUŞMAZLIK VE YARGILAMA USULÜNE İLİŞKİN BİLGİLER
1.1. Uyuşmazlık Konusu Olay ve Talep
Başvuru sahibi tarafından XXX tarihinde Sigorta Tahkim Komisyonu’na iletilen ve XXX A.Ş. ile yaşandığı beyan edilen uyuşmazlığın temel nedeni; başvuru sahibinin geçirdiği rahatsızlığa ilişkin tazminat taleplerinin sigorta şirketince, rahatsızlığın poliçe teminatı kapsamında olmaması gerekçesiyle reddedilmesidir.
1.2. Başvurunun Hakeme İntikaline ve İncelenmesine İlişkin Süreç
Sigorta Tahkim Komisyonu dosyayı hakemlere 23.03.2021 tarihinde tevdi ve teslim etmiştir.
“Uyuşmazlık Hakem Kararı” Madde 2.1 ve 2.2’de belirtilmiş olan belgelerin incelenmesi suretiyle dosya değerlendirmeye alınmış, bilirkişiye ve duruşma yapılmasına gerek görülmediğinden tüm dosya münderecatı esas alınarak hüküm kurulmuştur.
Dosya içeriği dikkate alınarak, uyuşmazlık hakkında 05.04.2021 tarihinde karara varılmış ve yargılamaya son verilmiştir.
2. TARAFLARIN ORTAYA KOYDUĞU MADDİ VE HUKUKİ İDDİALAR
2.1. Başvuru Sahibinin İddia, Delil ve Talepleri
Başvuru sahibinin Sigorta Tahkim Komisyonu’na yapmış olduğu XXX tarihli başvuruda belirtilen hususlar özetlenerek aşağıya alınmıştır:
“Vasisi olduğum eşim XXX adına XXX numaralı, uzuv kaybı teminatı içeren 03.05.2018/2019 vade aralıklı hayata devam (hastalık) sigortası poliçesini XXX’dan tanzim ettirdik. Eşimde, 4 Şubat 2019 tarihinde beyin sapına pıhtı atması sonucu tetrapleji (her iki kol ve bacak ile gövdenin tam felci) durumu gelişti. Eşim % 100 kronik (sürekli) engelli (felçli) hale geldi. Bir sinir hastalığı olan Locked-in Syndrome (Kilitli Kalma Sendromu) tanısı konuldu. Boğazı kesilerek yerleştirilen trakeostomi ve vantilatör cihazıyla solunum yapabiliyor duruma geldi. Vertikal göz hareketi dışında hiç bir hareketi yok. Hiç bir uzvunu kullanamıyor. Tüm vücudu felç oldu. Bu durumun sürekliliğine ilişkin sağlık kurulu raporumuz var. XXX A.Ş. poliçedeki uzuv kaybı teminatına ilişkin tazminat talep başvurumuzu 26.06.2019 tarihinde ret etti.
Dava konusu poliçenin 3. sayfasında teminat kapsamı ve şartları adı altında sıralanmış hastalıklar arasında uzuv kaybı da bulunmaktadır. 4. sayfasında ise uzuv kaybı teminatı “hastalık sonucu iki veya daha fazla kol ve bacağın tam ve sürekli olarak kaybı veya iki veya daha fazla kol ve bacağın bilekten yukarı kısımlarının kesilmesi durumlarıdır.” Şeklinde tanımlanmıştır. Hal böyleyken, XXX24.07.2019 tarihli ret içerikli yazılarında, “Beyin sapı felç sendromu tanısı, poliçe kapsamında olan hastalıklar arasında olmadığı için ilgili talebi ret olarak sonuçlanmıştı. ... Uzuv kaybı teminatı bir hastalık sonucu kol ve bacağın kopması ya da kesilmesi durumlarını kapsamakta olup; sigortalının mevcut durumu bu şartları sağlamadığı için uzuv kaybı teminatı kapsamında yapılan değerlendirme sonucunda ilgili dosya tekrar ret olarak sonuçlanmıştır.” demek suretiyle, iyi niyetli olmadıklarını ortaya koymuşlardır. Şöyle ki; ekteki epikriz raporları ve sağlık kurulu raporuyla da açıktır ki, vasisi bulunduğum eşimde gelişen Locked-in Syndrome, eşimin tüm vücudunun felcine, dolayısıyla her iki kol ve bacaklarının tam ve sürekli olarak kaybına neden olmuştur. Hal böyleyken, davalı sigorta şirketi, eşimin rahatsızlığının önce poliçede sıraladığı hastalıklardan olmadığını sonra da, uzuv kaybının bir hastalık sonucu kol ve bacağın kopması yada kesilmesi ile sınırlı olduğunu öne sürerek başvurumu ret etmişlerdir.
Eğer ki % 100 kalıcı felçli olan eşimin bu durumu uzuvlarının tam ve sürekli kaybı değilse, XXX’nın verdiği cevaba istinaden “uzvun hastalık sonucu kopması” nasıl olmaktadır. Uzuv hastalık sonucu kopar mı ? “veya” diye ayrılan şartların ikinci kısmında kesilme durumu spesifik olarak poliçede zaten açıkça belirtilmektedir fakat kopma durumu açıkça yazılmamıştır. Zaten kopma ve kesilme durumları için “sürekli olarak“ kaybı yazmak ta anlamsızdır.
Uzuv kaybı teminatı, dava konusu poliçede “hastalık sonucu iki veya daha fazla kol ve bacağın tam ve sürekli olarak kaybı veya iki veya daha fazla kol ve bacağın bilekten yukarı kısımlarının kesilmesi durumlarıdır.” Şeklinde tanımlanmıştır. Poliçede yazan bilgiler sadece uzvun kesilmesini ya da kopmasını kapsamamaktadır. Davalının sigortalısı durumundaki, vasisi olduğum eşimde Locked-in Syndrome tablosu geliştiği. Tetraplejik olduğu (her iki kol ve bacak ile gövdenin tam felci), ekteki epikriz raporlarından ve % 100 kalıcı engellilik raporundan da bellidir. Bu kapsamda eşimin durumu uzuv kaybı teminatında belirtilen, “veya“ diye ayrılan şartların ilk kısmı olan “Hastalık sonucu iki veya daha fazla kol ve bacağın tam ve sürekli olarak kaybı” ifadesini karşılamaktadır ve poliçe özel şartlarına uymaktadır. Buna rağmen XXX eşimin hayat sigortasını ödemeyi reddetmiş bu acil ve acılı dönemimizde bizleri uğraştırmış maddi ve manevi kayba uğratmıştır. Bu haklı talebimin gereği oluşan davamızda, davalı sigorta şirketine, yükümlülüklerinin gereği 55.000 TL.lik sigorta bedelinin ve yargılama giderlerinin faiziyle ödettirilmesi talebim vardır.”
Başvuru sahibinin ibraz ettiği belgeler aşağıdaki gibidir:
• Başvuru Formu ve ekleri (10 sayfa).
• Başvuru harcı ödeme belgesi (1 sayfa).
• Hasar dosyası belgeleri (24 sayfa).
• Poliçe ve ekleri (7 sayfa).
2.2. Sigorta Kuruluşunun İddia, Delil ve Talepleri
XXX A.Ş. vekili tarafından Sigorta Tahkim Komisyonu’na gönderilen 17.03.2021 tarihli açıklama yazısı özetlenerek aşağıya alınmıştır:
“Sigortalı XXX müvekkil şirket nezdinde XXX nolu hayata devam poliçesi tahtında ve 03.05.2018/2019 vadesinde sigortalıdır.
Başvuran işbu poliçe kapsamındaki taleplerinin değerlendirilmesi için müvekkil şirkete başvurmuştur ve inceleme için XXX numaralı dosya açılmıştır. Bu kapsamda yapılan incelemelerde başvuranın talebinin poliçe teminatı kapsamında olmadığı görülmüştür. Şöyle ki, ‘Suni Uzuv ’ teminatı uzuvların fiziki olarak vücuttan ayrılması halinde teminat veren bir klozdur. Ancak mevcut olayda kişi kol ve bacağını kullanamamakla beraber uzuvların vücut bütünlüğünden ayrılması durumu söz konusu değildir.
Poliçede yer alan suni uzuv teminatı başlıklı kloz aşağıdaki gibidir;
“UZUV KAYBI
Hastalık sonucu iki veya daha fazla kol ve bacağın tam ve sürekli olarak kaybı veya iki veya daha fazla kol ve bacağın bilekten yukarı kısımlarının kesilmesi durumlarıdır.”
Poliçe kapsamından da anlaşılacağı üzere, söz konusu durum poliçe teminatı dışında olup davanın reddi
gerekmektedir.
İSTEM SONUCU: Arz ve izah edilen nedenlerle,
1. Davanın reddine karar verilmesini,
2. Müvekkil şirket dava açılmasına sebebiyet vermediğinden tüm yargılama giderleri ile vekalet ücretinin davacı üzerinde bırakılmasını,
3. Davayı kabul anlamına gelmemek kaydıyla, müvekkil aleyhinde hüküm kurulması halinde ise ücreti vekalete 1/5 nispetinde hükmedilmesini,
Müvekkil XXX A.Ş. adına vekaleten talep ederiz.”
Sigorta şirketi vekilinin ibraz ettiği belgeler aşağıdaki gibidir:
• Açıklama yazısı (2 sayfa).
• Vekâletname (3 sayfa).
• Poliçe ve ekleri (6 sayfa).
3. UYUŞMAZLIĞA UYGULANACAK HÜKÜMLER
Uyuşmazlığın çözümü için; 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu,
Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik, 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri
Kanunu’nun (HMK) ilgili hükümleri ile Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları
dikkate alınmıştır.
4. DEĞERLENDİRME, GEREKÇELİ KARAR
4.1. Değerlendirme
Dosyada mevcut belgelerin incelenmesi sonucunda, aşağıda belirtilen hususlar tespit edilmiştir:
1) XXX’nın sigortalı olarak gözüktüğü XXX numaralı Hayata Devam Sigortası Poliçesinin Başlangıç Tarihi: 03.05.2018 Bitiş Tarihi: 03.05.2019’dür. Poliçede Tehlikeli Hastalıklar Teminatı mevcuttur ve sigorta bedeli 55.000TL’dir.
2) XXX Hastanesi’nin Epikriz Raporunda; “Yatış tarihi: 12.04.2019, Çıkış tarihi: 09.05.2019, Fizik Muayene Bulguları: Genel durum orta, Tetrapilejik, Mekanik ventilatöre bağımlı trakeostomili, Peg.li yatağa bağımlı, göz hareketleriyle kısıtlı iletişim, Ağrılı uyarana yanıt yok” yazılıdır.
3) XXX Hastanesi’nin 25.04.2019 tarihli Engellilik Sağlık Kurulu Raporu’nda; Engel Oranı %100 ve Süresiz, Bağımlılık derecesi “Tam Bağımlı” Engel Grubu “Ortopedik ve Süreğen (kronik)” olarak yazılmıştır.
4) Sigortalının eşi XXX, sigorta şirketine 22.05.2019’da gönderdiği talep yazısı ile tazminat talebinde bulunmuştur. Ancak sigorta şirketi tazminat talebini reddetmiştir. Ret gerekçesi; sigortalının mevcut hastalığının poliçede yer alan hastalıklar kapsamında olmamasıdır.
4.2. Gerekçeli Karar
1) Poliçede verilmiş olan teminatın adı “Tehlikeli Hastalıklar Teminatı”dır. Bu teminat başlığı altında poliçede yer alan hastalıklar, insanın hayatını sağlıklı bir şekilde geçirmesine engel nitelikte olan ve kısmen ölüm riski de taşıyan tipteki hastalıklardır. Teminatlar arasında “Felç” yoktur. Sigortalının mevcut rahatsızlığı “Uzuv Kaybı” teminatı ile ilgilidir.
2) XXX Hastanesi’nin 25.04.2019 tarihli Engellilik Sağlık Kurulu Raporu’nda; sigortalının engel oranı “%100 ve süresiz” olarak belirtilmiştir. Sigortalı, beyin sapına pıhtı atması sonucu 04.02.2019 tarihinde %100 engelli hale gelmiştir. Gözkapakları dışında hiçbir uzvunu kullanamamaktadır. XXX Mahkemesi’nin 22.10.2019 tarihli kararı ile, sigortalının hastalığı nedeniyle eşi XXX kendisine vasi olarak atanmıştır.
3) Poliçedeki uzuv kaybı teminatı: “Hastalık sonucu iki veya daha fazla kol ve bacağın tam ve sürekli olarak kaybı veya iki veya daha fazla kol ve bacağın bilekten yukarı kısımlarının kesilmesi durumlarıdır.” şeklinde tanımlanmıştır. Bu açıklama cümlesinde; “Hastalık sonucu kol ve bacağın kaybı” ve “kol ve bacağın bilekten yukarı kısımlarının kesilmesi” şeklinde iki farklı ifade kullanılmış ve iki ifade arasına “veya” kelimesi konularak, iki farklı durum oldukları belirtilmiştir.
4) Sigorta şirketinin Tahkim Komisyonuna göndermiş olduğu cevap yazısında; “Suni Uzuv teminatı uzuvların fiziki olarak vücuttan ayrılması halinde teminat veren bir klozdur. Ancak mevcut olayda kişi kol ve bacağını kullanamamakla beraber uzuvların vücut bütünlüğünden ayrılması durumu söz konusu değildir” şeklinde bir açıklama vardır. Sigorta şirketi, sigortalının kol ve bacaklarını kullanamadığını kabul etmekle birlikte, kol ve bacakların fiziki olarak yerlerinde durmalarının, yani bedenden kopmamış olmalarının, ödeme yapmak için engel teşkil ettiğini belirtmiştir. Sigorta şirketinin yapmış olduğu bu yorumun, verilmiş olan teminatın açıklamasında yer alan ifadelerle ve teminatın özüyle çelişmekte olduğu kanaati oluşmuştur.
5) Başvurunun kabul edilmesi uygun bulunmuştur. Başvuranın faiz talebi de mevcuttur. Sigortalının eşi XXX, sigorta şirketine 22.05.2019’da gönderdiği talep yazısı ile tazminat talebinde bulunmuştur. 6102 sayılı TTK’nın 1427.Maddesinde can sigortalarında muacceliyet süresi 15 gün olarak belirtilmiştir. Buna göre faiz hesabını 06.06.2019’dan itibaren başlatmak gerekmektedir.
5. KARAR
Yapılan değerlendirmeler ve belirtilen gerekçeler neticesinde;
1. Başvuru sahibinin açmış olduğu hakem davasının KABULÜNE,
2. XXX A.Ş. tarafından başvuru sahibine 55.000TL tutarındaki tazminatın ve bu tutar üzerinden 06.06.2019’dan itibaren hesaplanacak avans faizi tutarının ödenmesine,
3. Başvuru sahibi tarafından ödenmiş olan 826,20TL tutarındaki başvuru ücretinin XXX A.Ş. tarafından başvuru sahibine ödenmesine,
4. Başvuru sahibinin vekil ile temsil edilmemiş olması nedeniyle, avukatlık ücreti ödenmesine gerek olmadığına,
5684 sayılı Kanunun 30/12. maddesi hükmü gereği, kararın bildirim tarihinden itibaren 10 gün içinde Sigorta Tahkim Komisyonu nezdinde itiraz yolu açık olmak üzere oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy