(5684 S. K. m. 30)
24.12.2018 Tarih ve K-2018/85801 Sayılı Hakem Kararı(Seyahat Sağlık)
1. BAŞVURU KONUSU UYUŞMAZLIK VE YARGILAMA USULÜNE İLİŞKİN BİLGİLER
1.1. Uyuşmazlık Konusu Olay ve Talep
27.07.2018 tarihinde XXXX (T.C. Kimlik No: XXXX) Vekili tarafından Sigorta Tahkim Komisyonu nezdinde karşı taraf XXXX Sigorta AŞ ile yaşandığı beyan edilen uyuşmazlık talebinin konusu; başvuru sahibi XXXX’ ın yurtdışı seyahatinde meydana gelmiş rahatsızlık tedavisiyle ilgili 1219 TL tutarındaki giderlerinin, XXXX Sigorta A.Ş. nezdinde yaptırmış olduğu XXXX no.lu “Yurtdışı Seyahat Sağlık Sigortası” teminatı kapsamında karşılanması talebinin, sigorta şirketi tarafından reddedilmiş olmasıdır.
1.2. Başvurunun Hakeme İntikaline ve İncelenmesine İlişkin Süreç
Sigortalı XXXX Vekili …. tarafından 27.07.2018 tarihinde Komisyona iletilen ve XXXX Sigorta A.Ş. ile yaşandığı beyan edilen uyuşmazlık talebi, evrak kaydına alınarak 2018.H.XXXX no.lu başvuru numarası verilerek, dosya 04.09.2018 tarihinde Hakemliğimizce teslim alınmıştır. Başvuru dosyası içeriği üzerinde yapılan ön tetkik sonucunda, sigortalının yurt dışı seyahati esnasında görmüş olduğu hastalık tedavisiyle ilgili yabancı dilde düzenlenmiş “XXXX” kuruluşu belgelerin Türkçe çevirilerinin bulunmadığı tespit edilmiştir. Alınan 28.11.2018 tarihli ara kararla, 10 günlük süre içerisinde başvuru sahiplerinden söz konusu belgelerin Türkçe tercümesinin yaptırılarak dosyaya ibraz ettirilmesi istenmiştir. Belirlenmiş süre ve istenilen uzatma süresi sonrası her hangi bir bilgi verilmediği görülmüştür. Bu durum dikkate alınarak uyuşmazlığın mahiyeti ve dosya mevcudu itibariyle duruşma yapılmasına gerek olmadığı kanaatine varılmış ve uyuşmazlığın çözümü için teknik bilirkişi görevlendirilmesine gerek görülmemiştir. Dosya içeriği uyuşmazlık hakkında 24.12.2018 tarihinde karara varılmış ve incelemeye son verilmiştir.
2. TARAFLARIN ORTAYA KOYDUĞU MADDİ VE HUKUKİ İDDİALAR
2.1. Başvuru Sahibinin İddia, Delil ve Talepleri
“Müvekkil XXXX 13.09.2017 tarihinde eşiyle birlikte balayım geçirmek üzere İspanya'nın Barcelona şehrine gitmiştir. Fakat bu tatilde müvekkil hastalanmış ve şehirde bulunan özel bir hastaneye başvurmak zorunda kalmıştır. Müvekkil için yapılan bir kısım tetkik ve tedavilerden sonra müvekkil taburcu edilmiş fakat öncesinde kendisine 200,00 € gibi bir tedavi gideri çıkarılmıştır. Müvekkil bu ödemeyi fatura karşılığı yapmış ve yazılan ilaçları almak üzere eczaneye gitmiştir. Burada da 15,06 € tutarında ilaç almış ve faturasını da almıştır. Bahsi geçen toplam 215,06 € tutarındaki sağlık harcaması için tatile çıkmadan evvel yaptırdığı sağlık sigortasına başvurmuştur. Sağlık sigortasının hizmet sunucusu olan XXXX sigorta müvekkilin tüm taleplerine ve tüm evrakları sunmasına rağmen kendisine ödeme yapmamıştır. Müvekkilin başvurusuna yazılı bir cevap vermeyen sigorta şirketi, müvekkile şifahi olarak talebinin reddedildiğini de beyan etmiştir.
Sigorta şirketinin bu haksız ve hukuksuz tutumu karşısında Sayın Hakemliğinize başvurma zorunluluğu doğmuştur ve işbu başvuru yapılmıştır.
Yukarıda arz ve izah ettiğimiz ve re 'sen göz önüne alınacak tüm sebeplerle ve Fazlaya dair tüm hak ve taleplerimiz saklı kalmak kaydıyla,
- Müvekkilin yukarıda açıkladığımız toplam 215,06 € (euro) alacağının sigorta şirketine başvuru tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte sigorta şirketinden alınarak müvekkile ödenmesine,
-Tüm yargılama masrafları ile ücret-i vekaletin karşı tarafa tahmiline karar verilmesini arz ve talep ederiz.”
Başvuru Sahibince İbraz Edilen Belgeler:
Ek-1. XXXX Sigorta “Yurt Dışı Seyahat Sağlık Sigortası Poliçesi”
Ek-2. 19.09.2018 tarihli Sigortalının, Sigorta Şirketinden Tazminat Talebi Yazısı.
Ek-3. XXXX muayene tedavi teşhis ve fatura belgeleri (Yabancı dilde)
Ek-4. Yurtdışı Giriş / Çıkış Pasaport Fotokopisi,
Ek-7. E-posta yazışma belgeleri.
2.2. Sigorta Kuruluşunun İddia, Delil ve Talepleri
Sigorta Şirketi tarafından yapılan yazılı açıklamada özetle:
“Talep sahibinin, İspanya ’da iken solunum yolu enfeksiyonu sebebiyle rahatsızlanmış ve müvekkil şirket nezdinde ki Yurt Dışı Seyahat Sağlık Sigortası kapsamında, yapmış olduğu tedavi giderlerinin kendisine ödenmesi talepleri ile müvekkil şirkete başvurmuş olmakla XXXX numaralı hasar dosyası açılmış ve hasar başvurusu reddedilmiş olduğu belirtilmekte.
Müvekkil şirketin söz konusu Poliçeden doğan sorumluluğunun kapsamı, sınırları ve istisnalarının Seyahat Sağlık Sigortaları Genel Şartları ile tespit edilmiş olduğu belirtilerek, Genel Şartların l. maddesinin 2. fıkrasında “meydana gelen bir kaza veya önceden mevcut duruma bağlı olmayan hastalık hali” için teminat sağlanmış olduğu ifade ediliyor.
Buna bağlı olarak Genel Şartların Genel İstisnalar başlıklı 9. maddesinin (j) bendinde ise; “poliçenin başlangıç tarihinden önce var olduğu, yetkili bir doktor tarafından tespit edilen tıbbi bir durum veya bu duruma bağlı olarak ortaya çıkan akut kriz ” sigorta teminatı kapsamı dışında bırakılmış olduğu belirtilmekte. Bu kapsamda, tarafımıza iletilen hastane raporunda rahatsızlığın 3-4 gündür devam ettiği belirtilmekte olup, Türkiye ’den çıkış tarihi baz alındığında bu rahatsızlığın seyahat öncesi mevcut bir rahatsızlık olduğu tespit edilmiştir. Hastane raporu ekte sunulmakta olup, raporun ilgili kısmı: (Ek.2. Hastane Raporu)’nda
Proceso actual / Proces actual
Dificil interrogatorio por barrera idiomâtica. Paciente acude por cuadro de 3 dias de evolucion caracterizado por rinorrea, malestar general y tos. Refiere que rinorrea y malestar han mejorado pero que tos persiste. No ha tenido fiebre.
“Lisan engeli sebebiyle iletişimde zorluk çekildi. Hasta 3 gündür süren burun akıntısı, genel rahatsızlık ve öksürme şeklinde baş gösteren şikayetle geldi. Burun akıntısı ve rahatsızlığın iyiye gittiğini ancak öksürüğün devam ettiğini belirtti. Ateşi yoktu.” şekline sunulmakta
Müvekkil şirket poliçesinin vade başlangıcı 12.09.2017 olduğu ve davacının yurtdışına çıkış tarihi 13.09.2017 olduğu belirtilerek, Hastane Raporu’nda görüldüğü üzere davacının hastaneye başvurduğu tarihin de 14.09.2017 göz önünde tutulursa, Raporda belirtilen süre dikkate alındığında bu rahatsızlığın Türkiye’de başlamış olduğunun açıkça anlaşılmakta olduğu belirtiliyor.
Sunulmuş belgeler ile hasarın vade öncesinde var olduğu ispatlanmış olduğundan hasar başvurusunu reddetme yönünde alınan karar hukuken doğru olduğu Komisyon nezdinde ikame edilen iş bu başvurunun reddedilmesi talep edilmektedir.
Bu doğrultuda başvuru talebinin reddine ve bu taleplerine halel gelmemek üzere, aksi kanaat ile aleyhlerine hüküm verilecek olursa, Yargıtay 11. Hukuk Dairesinin 2016/64 E. 2016/1453 K. - Yargıtay 11. Hukuk Dairesinin 2016/1573 E. 2016/7620 K. sayılı emsal kararları doğrultusunda 1/5 vekâlet ücreti uygulanması talep ediliyor.”
Sigorta Şirketi tarafından ibraz edilen belgeler:
Ek-1. XXXX No.lu Yurtdışı Seyahat Sigortası Poliçesi,
Ek-2. XXXX Hospital Universitari “URGENCIAS URG” Raporları
Ek-3. Yargıtay 11 Hukuk Dairesi E 2016/64 K.2016/1453 T. 15.02.2016 Kararı.
Ek-4. Yargıtay 11 Hukuk Dairesi E 2016/1573 K.2016/7620 T. 29.09.2016 Kararı.
3. UYUŞMAZLIĞA UYGULANACAK HÜKÜMLER
Uyuşmazlığın çözümünde; 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu'nun Altıncı Kitabında yer alan Sigorta Hukuku Hükümleri, Hukuk Muhakemeleri Kanunu (HMK)' nun ilgili hükümleri, Sigortacılıkta Tahkime İlişkin Yönetmelik, Sigorta Tahkim Usulü ve Sigorta Hükümlerine İlişkin Tebliğ, XXXX Sigorta A.Ş. Yurtdışı Seyahat Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartları ile sair ilgili mevzuat hükümleri dikkate alınmıştır.
4. DEĞERLENDİRME, GEREKÇELİ KARAR
4.1. Değerlendirme
Dosya muhteviyatı olarak taraflardan teslim alınan belge ve bilgiler kapsamında uyuşmazlığın temel nedeni; başvuru sahibi XXXX’ ın yurtdışı seyahati esnasında gerçekleşen hastalık muayene ve tetkikiyle ilgili tazminat talebinin, “rahatsızlığın seyahat öncesi mevcut bir rahatsızlık olduğu tespit edilmesi” nedeniyle, sigortanın istisna halleri kapsamında bulunduğu gerekçesi ile Sigorta Şirketi tarafından reddedilmiş olmasıdır.
Tarafların iddia ve savunmaları kapsamında uyuşmazlığın çözümü için; öncelikle usule ilişkin bir engel bulunup bulunmadığı, daha sonra da gerçekleşen riskin poliçe teminat kapsamı içerisinde kalıp kalmadığı hususlarının irdelenmesi ve bunun sonucuna göre karar verilmesi gerekmiştir. Yapılan incelemede talep sahibi XXXX' ın poliçe sahibi olduğu ve işbu başvuruyu yapma haklarının bulunduğu tespit edilmiştir. Usule ilişkin herhangi bir eksiklik bulunmadığı anlaşıldığından esasa ilişkin değerlendirmelere geçilmiştir.
Başvuru dosyasındaki mevcut belge ve bilgiler dikkate alınarak, tarafların iddia ve talepleri değerlendirildiğinde:
- Başvuru dosyasında belge olarak sunulmuş XXXX Sigorta A.Ş. tarafından düzenlenmiş XXXX No.lu “Yurtdışı Seyahat Sigortası Poliçesi” üzerinde yer alan bilgilerden; Poliçenin, 17.08.2017 tarihinde XXXX adına düzenlendiği ve 12.09.2017 - 20.09.2017 tarihleri arasında 8 gün süreli geçerli olacağı, bu süre içinde “ani olarak hastalanma veya yaralanma durumlarıyla ilgili olarak;
Tıbbi Tedavi,
Medikal Bilgi/Organizasyon,
Sigortalının Cenazesinin Yurda Nakli,
Acil Mesajların İletilmesi,
Tıbbi Nakli ve Tedavi Sonrası İkametgaha Geri Dönüş Sağlanması,
Halleri için azami 30.000 Euro limitle sınırlı teminat verilmiş olduğu görülüyor.
- Söz konusu poliçe ile teminat verilmiş olan:
-Sigortanın Konusu ve Kapsamı:
“XXXX Sigorta A.Ş. işbu poliçe ile sigortalıyı, poliçede belirtilen tarihler arasında gideceği ülkede yapacağı seyahat süresince, ani olarak hastalanması veya yaralanması durumunda yararlanabileceği, yukarıda yer alan teminatlar ile karşılarında belirtilen limitler kapsamında, ... temin eder.” şeklinde tanımlanmış olduğu da görülmekte.
- Başvuru Dosyasında, Sigortalı tarafından sunulmuş, yurt dışındaki rahatsızlığı nedeniyle “XXXXXXXX” hastanesinde gördüğü tedavi konusunda yapılan işlemlere ait belgelerin, İspanyolca olarak düzenlenmiş olduğu görülüyor. Bu nedenle Hakemlikçe alınan 28.11.2018 tarihli Ara Karar ile Başvuru Sahibi tarafından, bu belgelerin yeminli tercümana yaptırılacak Türkçe çevirisinin 10 iş günlük süre içinde gönderilmesi talep edilmiştir.
- Başvuru Sahibi Vekilinin, Ara Karar tebliğini müteakip 07.12.2018 tarihli e-posta mesajı ile dilekçemizde ekli evrakların yeminli tercüman tarafından tercümesini istemiş bulunmaktasınız. Bu konuda tarafımıza 10 günlük kesin süre verilmiştir. Bugün itibariyle tarafımızca başvurulan yeminli tercüman tarafından evrakların tıbbi terimler içermesi sebebiyle yetiştirilemeyeceği bildirilmiştir. Bu sebeple tarafımıza yenide 10 günlük ek bir süre verilmesi” talebi Hakemlikçe uygun bulunarak, Türkçe çeviri için 10 günlük ek süre daha verilmiştir. Ancak verilen bu ek süre dolmuş olmasına rağmen, karar tarihine kadar her hangi bir belge tercümesi ibraz edilmemiş olduğundan, başvuru konusunun değerlendirilmesi dosya mevcudu üzerinden yapılması gerekmiştir.
Taraflarca belge olarak sunulmuş, sigortalının görmüş olduğu hastalık tedavisiyle ilgili olarak “XXXX” hastanesince sigortalı adına düzenlenmiş 14.09.2017 tarihli “URGENCİES URGENCİES URG” başlıklı raporun 2. paragrafındaki “Proceso actual / Proces aktual” bölümünün davalı Sigorta Şirketi tarafından yaptırılarak delil olarak sunulmuş Türkçe tercümesinde;
“Lisan engeli sebebiyle iletişimde zorluk çekildi. Hasta 3 gündür süren burun akıntısı, genel rahatsızlık ve öksürme şeklinde baş gösteren şikayetle geldi. Burun akıntısı ve rahatsızlığın iyiye gittiğini ancak öksürüğün devam ettiğini belirtti. Ateşi yoktu.”
Bilgilerinin yer aldığı görülüyor.
Bu tespitler ışığında;
1- “XXXX” hastanesince düzenlenmiş olan “ URGENCİES URGENCİES URG” raporunun “Proceso actual / Proces aktual” bölümünde, sigortalı tarafından, rahatsızlığı konusunda doktora verilmiş bilgilerin yazılmış olduğu anlaşılıyor. Verilmiş olan bu bilgilere göre; sigortalının hastaneye başvurduğu 14.09.2017 tarihinde “3 gündür süren burun akıntısı, genel rahatsızlık ve öksürme şeklinde” rahatsızlıklarının bulunduğunu ve bunun neticesi öksürüğünün devam etmesi nedeniyle hastaneye başvurulduğu belirtilmekte. Bu durumda, sigortalının rahatsızlığının 11.09.2017 tarihinden başlayarak, hastaneye başvuru tarihine kadar devam etmiş olduğu anlaşılıyor. Yani sigortalının başvuruya konusu rahatsızlığın ani oluşmuş bir rahatsızlık olmadığı anlaşılıyor.
2- Dava konusu poliçenin başlangıç tarihinin 12.09.2017 olmasına rağmen, Başvuru Dosyasında sunulmuş pasaport fotokopisine göre, sigortalının yurt dışına çıkış tarihinin 13.09.2017 olduğu dikkate alındığında, dava konusu rahatsızlığın Türkiye’de başlayıp yurt dışında devam eden bir rahatsızlık olduğu anlaşılıyor.
3- Davaya konu olan poliçenin 2. Sayfasında yer alan “Özel Şartlar” bölümün hükümlerinin son maddesinde, “ -Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan rahatsızlıklar kapsam dışıdır.” Hükmünün bulunduğu görülmektedir.
Sonuç itibariyle; sigortalı XXXX’ ın yaptığı yurtdışı seyahati esnasında meydana geldiği belirtilen rahatsızlığının, seyahat başlangıcından önce başlamış olduğu, seyahat esnasında rahatsızlığın artması neticesi tedavi gördüğü anlaşılıyor. Bu durumda, söz konusu rahatsızlığın; aniden meydana gelmiş bir hastalık olamadığı, sigorta öncesinden kendisinde mevcut rahatsızlığına bağlı olarak gelişmiş bir hastalık olduğu anlaşılarak, dava konusu poliçe teminatı kapsamında bulunmadığı kanaatine ulaşılmıştır. Başvuru talebinin reddi kararına varılmıştır
Bu değerlendirmeler neticesinde, ayrıca bir incelemeye gerek görülmeyerek dava konusunda hüküm kurulmuştur.
4.2. Gerekçeli Karar
Gerekçesi yukarıda açıklandığı üzere;
Başvuru sahibi sigortalı XXXX ın yurtdışı seyahati esnasında meydana geldiği belirtilen rahatsızlığıyla ilgili “XXXX” hastanesinde görmüş olduğu tedavisine ait giderlerin, XXXX Sigorta A.Ş. nezdinde yaptırdığı “Yurtdışı Seyahat Sağlık Sigortası Poliçesi” kapsamında tazmin edilmesi talebi konusu değerlendirildi.
Bu değerlendirmede; sigortalının adı geçen yurt dışı sağlık kuruluşunda tedavi olmasına sebep olan rahatsızlığının seyahat öncesi başlamış olduğu, dolayısıyla yurt dışı seyahati esnasında aniden meydana gelmiş bir hastalık hali olmadığı anlaşılmıştır. Dolayısıyla, sigortalıda yurt dışı seyahati esnasında meydana geldiği belirtilen rahatsızlığın, sigortanın tabi olduğu “Seyahat Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 1” ile poliçede yer alan “Sigortanın Konusu ve Kapsamı” hükümleri içinde belirlenmiş kapsamda bulunmadığı ve poliçe “Özel Şartlar” ı hükmü ile kapsam dışı bulunduğu dikkate alınarak, başvuru talebinin reddi gerektiği kararına varılmıştır.
5. KARAR
Yapılan değerlendirmeler ve belirtilen gerekçeler neticesinde;
1. Başvuru sahibi XXXX’ ın açılmış olan hakem davasının esastan REDDİNE,
2. Başvuru sahibi tarafından ödenen 100 TL başvuru ücretinin başvuru sahibi üzerinde bırakılmasına,
3. Sigorta Kuruluşu Sigorta Tahkim Komisyonu nezdinde kendisini vekil ile temsil ettirdiğinden, A.A.Ücret Tarifesi ve Sigortacılık Kanunu’nun 30/17. maddesi hükmü uyarınca, hesaplanan maktu 436 TL Av. Ücretinin Başvuru Sahibinden alınarak Sigorta Kuruluşuna ödenmesine,
5684 sayılı Sigortacılık Kanunu’nun 30’uncu maddesinin 12’nci fıkrası uyarınca itiraz yolu kapalı olarak kesin hüküm verilmiştir. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy