(2709 S. K. m. 74) (6328 S. K. m. 5, 21) (Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliği m. 6) (Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği 1.5 - Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve yükümlülükler)
SAYI: 2020/75286-S.20.81948
BAŞVURU NO: 2020/89152
KARAR TARİHİ: 15/09/2020
RET KARARI
BAŞVURAN: ….
BAŞVURUYA KONU İDARE: Samsun Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü
BAŞVURUNUN KONUSU: Başvuranın, özel hastaneye ödediği 1.400,00 TL ücretin, SGK tarafından kendisine verilmesi talebi hakkındadır.
BAŞVURU TARİHİ: 15/07/2020
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. Başvuran Kurumumuza yaptığı başvurusunda özetle; Nisan 2020 tarihinde rahatsızlığı sebebiyle acil bir şekilde fıtık ameliyatı olması gerektiğini, ameliyat olmadığı takdirde felç kalabileceğini üç farklı doktora giderek öğrendiğini. Devlet hastanesine gittiğinde Covid- 19’dan dolayı ameliyat yapamıyor olduklarım ama ameliyat yapan bir yer bulması halinde ivedi olarak ameliyat olması gerektiğinin tarafına doktorlarca söylendiğini, bunun üzerine kendi imkanlarıyla bulduğu Dr. ….’e …. Hastanesinde ameliyat olduğunu ve felç olmaktan kurtulduğunu, yapmış olduğu masrafların SGK tarafından ödenip ödenemeyeceğini araştırdığında SGK’nın ödeme listesinde geçirmiş olduğu ameliyatın olduğunu gördüğünü, ancak geçirmiş olduğu ameliyatın parasını SGK’nın ödemediğini de öğrendiğini, bunun üzerine 11/06/2020 tarihli dilekçesiyle SGK'dan sadece …... Hastanesine ödemiş olduğu 1.400,00 TL ücretin iadesini istediğini (diğer yaptığı masrafları istemediğini), SGK’nın 23/06/2020 tarihli cevabıyla talebinin olumlu karşılanmadığını belirterek; hastaneye ödemiş olduğu 1.400,00 TL’nin SGK tarafından ödenmesini talep etmektedir.
II. İDARENİN ŞİKÂYETE İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Şikâyet başvurusunun çözüme kavuşturulması amacıyla Samsun Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünden 10/08/2020 tarih ve 94019529-2020/89152-S.20.73117 sayılı yazımız ile bilgi ve belge talep edilmiş olup, yazımıza cevaben anılan İdarenin 28/08/2020 tarih ve …. sayılı yazısında özetle;
2.1. ….'e, 30/04/2020 tarihinde özel muayenehanesi olan Op.Dr. …. tarafından Samsun …. Hastanesi teknik imkanları (ameliyathanesi vb.) kullanılarak Lomber mikro cerrahi ile diskektomi ameliyatı yapıldığının görüldüğü,
2.2. Konuya genel olarak bakıldığında, 2013 Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) madde 1.5.1.(3) “Acil haller dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir.” hükmü yer aldığı, gerekli incelemenin Kurumca yapılarak gerekirse ödendiği, MEDULA Sistemine kayıtlı olmayan hekimlerin verdiği sağlık hizmetleri ödenmediği, Samsun …. Hastanesinin bu nedenle hizmeti Kurumlarına fatura etmediği,
2.3. Covid-19 nedeniyle Devlet Hastanelerinde elektif operasyonlar yapılamamakta olup, acil operasyonlar yapıldığı, hastanın operasyonu devlet hastanesinde yapılamadığına göre elektif kabul edildiği, Samsun …. Hastanesinde Kurumlarıyla sözleşmeli olan beyin cerrahı mevcut olup, bunlar tarafından da operasyon yapılabilecekken hasta kendi tercihi ile doktor seçtiği, seçtiği doktorun da Kurumla sözleşmesi bulunmadığından özel ve ücretli olarak muayene yaptığı, özel hastanelerin ameliyathane ve yataklarını kullanarak (özel hastane ile doktor arasında yapılan anlaşmaya göre) işlemlerini yapması nedeniyle ilgilinin ödeme talebine olumsuz cevap verildiği, tekrar yapılan değerlendirme sonucunda da ilgiliye ödeme yapılmamasına karar verildiği,
2.4. Ayrıca ….’ün yaptığı başvuru ekinde yer alan 01/05/2020 tarih, CEA numaralı E-Arşiv faturanın (1.400,00 TL tutarlı) hasta adına değil de Doktor adına kesilmiş olduğu, faturanın muhatabı hasta değil hekim olduğu, özel ameliyat yapan doktorun, ameliyathane ve yatak hizmetini kullandığı Samsun …. Hastanesine yaptığı işlemler karşılığı verdiği kira vb... ücret karşılığı olup, hasta ile faturanın doğrudan bağlantısı bulunmadığı, Kurumlarınca hak sahiplerine tıbbi malzeme/aşı/ilaç gibi işlemler karşılığı 2013 SUT kuralları ve bağlayıcı diğer mevzuatlar kapsamında yapılan şahıs ödemelerinde hasta adına düzenlenmiş uygun fatura bulunması gerektiği,
şeklinde belirtildiği tespit edilmiştir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
3. 1982 Anayasasının “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74’üncü maddesi: “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler. ”,
4. 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun görevi” başlıklı 5’inci maddesinin birinci fıkrası: “Kurum, idarenin işleyişi ile ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.”,
5. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin;
5.1. “Özel sevk kurallarına tabi olan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri” başlıklı 1.5.1’inci maddesinin üçüncü fıkrası: “Acil haller dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir.”,
5.2. “Provizyon işlemleri” başlıklı 1.7’nci maddesi: “....Acil hal; (Değişik:RG-9/4/2020- 31094) ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar ile pandemi süresince pandemi olgularına yönelik tanı ve tedavileri kapsamaktadır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.”,
5.3. “Acil sağlık hizmetleri” başlıklı 2.3’üncü maddesinin üçüncü fıkrası: “Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna SUT’un 1.7 maddesinde tanımlanan acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan sağlık giderleri; acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve Kurumca kabul edilmesi şartıyla karşılanır. ”,
hükümlerini ihtiva etmektedir.
IV. KAMU DENETÇİSİ ….’IN KAMU BAŞDENETÇİSİNE ÖNERİSİ
6. Yapılan inceleme ve araştırma neticesinde; başvuranın iddiaları, İdarenin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ve tüm dosya kapsamı birlikte değerlendirilerek başvurunun reddi yönünde hazırlanan Ret Karar Önerisi Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme
7. Bir numaralı paragrafta yer verildiği üzere başvuran özetle; Nisan 2020 tarihinde rahatsızlığı sebebiyle acil bir şekilde fıtık ameliyatı olması gerektiğini, ameliyat olmadığı takdirde felç kalabileceğini üç farklı doktora giderek öğrendiğini, Devlet hastanesine gittiğinde Covid- 19’dan dolayı ameliyat yapamıyor olduklarını ama ameliyat yapan bir yer bulması halinde ivedi olarak ameliyat olması gerektiğinin tarafına doktorlarca söylendiğini, bunun üzerine kendi imkanlarıyla bulduğu Dr. ….’e …. Hastanesinde ameliyat olduğunu ve felç olmaktan kurtulduğunu, yapmış olduğu masrafların SGK tarafından ödenip ödenemeyeceğini araştırdığında SGK’nın ödeme listesinde geçirmiş olduğu ameliyatın olduğunu gördüğünü, ancak geçirmiş olduğu ameliyatın parasını SGK’nın ödemediğini de öğrendiğini, bunun üzerine 11/06/2020 tarihli dilekçesiyle SGK’dan sadece …. Hastanesine ödemiş olduğu 1.400,00 TL ücretin iadesini istediğini (diğer yaptığı masrafları istemediğini), SGK’nın 23/06/2020 tarihli cevabıyla talebinin olumlu karşılanmadığını belirterek; hastaneye ödemiş olduğu 1.400,00 TL’nin SGK tarafından ödenmesini talep etmektedir.
8. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin (SUT) 1.5.1’inci maddesinin üçüncü fıkrasında; acil haller dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedellerinin SGK tarafından ödenmeyeceği, sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerektiği düzenlenmiştir. Yine SUT’ta, acil halin ne olduğu tanımlanmıştır. Buna göre; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar ile pandemi süresince pandemi olgularına yönelik tanı ve tedaviler acil halin kapsamına girmektedir. Buna bağlı sağlanan sağlık hizmetleri de acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmektedir.
9. Somut olayda başvuran, bel fıtığı şikayetiyle farklı doktorlara gittiğini, hepsinin de acil ameliyat önermesi ve Devlet hastanesinde ameliyat yapılmaması nedeniyle özel bir hastanede ameliyat olmak zorunda kaldığını belirtmektedir. SUT’a göre sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedelleri ödenebilmekte, ancak bunun için verilen sağlık hizmetinin acil hal kapsamında olup olmadığı tespitinin yapılması gerekmektedir. Her ne kadar başvuran, acil ameliyat olması gerektiğinin doktorlar tarafından söylendiğini belirtmekteyse de bahse konu mevzuat düzenlemesi çerçevesinde, başvuranın durumunun acil hal kapsamında olup olmadığının İdare tarafından ayrıca tespiti gereklidir. İdare, Kurumumuza gönderdiği cevabi yazısında; yapılan inceleme sonucunda başvuranın durumun acil hal kapsamına girmediğini, ayrıca ameliyat olduğu özel hastanede, SGK ile anlaşmalı ameliyatı gerçekleştirebilecek başka hekimlerin de bulunduğunu, ancak başvuran tarafından bunun tercih edilmediğini savunmaktadır.
10. Sağlık rahatsızlığı nedeniyle acil şekilde kamu veya özel sağlık hizmeti sunucularına başvuranlara veya sevk edilenlere, sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın müdahale edilmesi, durumlarının stabil hale getirilerek insan sağlığı açısından olası kötü sonuçların önüne geçilmesi, ayrıca acil hal kapsamında yapılan tedaviler için ücret ödenmeyerek sosyal devlet fonksiyonunun yerine getirilmesi, acil sağlık hizmeti ve acil hal kavramlarıyla getirilmek istenen düzenlemenin amacını oluşturmaktadır. Genelde de acil hal durumu, kişinin sağlığıyla ilgili tasarrufta bulunabilecek konumda olmadığı vakaları kapsamaktadır. Dolayısıyla verilen sağlık hizmetinin acil hal kapsamında olup olmadığının her somut olay için ayrıca ve mevzuatın amacı gözetilerek tespit edilmesi gerekir. Bu itibarla başvuranın, özel olarak faaliyet gösteren ve SGK ile anlaşması olmayan bir hekimden kendi istediği doğrultusunda sağlık hizmeti aldığı gözetildiğinde, bunun SUT’un kabul ettiği şekliyle acil hal kapsamında olmayacağı yönündeki İdarenin tespitinde hukuka aykırılık bulunmadığı değerlendirilmiştir.
11. Bu kapsamda, başvuranın iddiaları, idarenin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ve tüm dosya kapsamı birlikte değerlendirildiğinde; başvuranın, özel hastaneye ödediği 1.400,00 TL ücretin SGK tarafından kendisine verilmesi talebinin reddi yönündeki idarenin işleminde herhangi bir hukuka ve hakkaniyete aykırılık bulunmadığı kanaat ve sonucuna varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme
12. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6’ncı maddesinde yer verilmiş olup söz konusu ilkeler yönünden yapılan değerlendirme neticesinde; başvuru kapsamında ilgili idareden istenilen bilgi ve belgelerin süresi içinde ve gerekçeli olarak Kurumumuza gönderildiği, ancak idarenin başvuranla ilgili işlemlerinde “karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi” ilkelerine uygun davranmadığı anlaşılmış olup idareden bundan böyle bu ilkeye uyması beklenmektedir.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
13. 6328 sayılı Kanunun 21’inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca, bu Ret Kararının başvurana tebliğ tarihinden itibaren, ilgili idarenin işlemine karşı (varsa) dava açma süresinden kalan süre kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup ilgili Samsun İdare Mahkemesinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçelerle BAŞVURUNUN REDDİNE,
Kararın BAŞVURANA ve SAMSUN SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE tebliğine,
Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisi'nce karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy