(2709 S. K. m. 18, 74) (5258 S. K. m. 3) (6328 S. K. m. 21) (Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği m. 3) (Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliği m. 8) (Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik m. 17/A)
SAYI: 2020/89304-S.20.97741
BAŞVURU NO: 2020/81855
KARAR TARİHİ: 09/12/2020
RET KARARI
BAŞVURAN: ….
BAŞVURUYA KONU İDARE: Sakarya İl Sağlık Müdürlüğü Sağlık Bakanlığı
BAŞVURUNUN KONUSU: Aile hekimlerine, sağlık hizmeti sundukları misafir hastalar
için ücret ödenmesi talebi hakkındadır.
BAŞVURU TARİHİ: 03/07/2020
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
I. Başvuran …. Aile hekimleri için kayıtlı kişi sayısına göre ücretlendirme esası getirildiği ancak misafir hastalar için ücretsiz hizmet sunumu yapıldığı, bu uygulamanın ise “kişi sayısına göre ücretlendirme esası”na uygun olmadığı ayrıca kayıtlı hastalara sunulan hizmet kalitesini düşürdüğü, bu durumun aile hekimine kayıtlı hastaların hizmet alımını önemli ölçüde etkilediği, nitekim misafir hastalar için bir ücretin ödenmemesi ve misafir hastaya bakılmadığında hem idari cezaların hem de malpraktis vb adli cezaların söz konusu olması karşısında bu durumun açıkça Anayasadaki angarya yasağına aykırı olduğu, sağlık hizmeti verilen misafir hastalara “bebekler, gebeler ve 65 yaş üstü hastalar” için ayrılan katsayı puanı gibi puan verilmesi gerektiğini ifade ederek, misafir hastalar hususunda gerekli düzenlemelerin yapılmasını talep etmektedir.
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Kurumumuzun bilgi-belge isteme yazısına istinaden Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü’nün 02.11.2020 tarih ve …. sayılı yazısında: “Aile hekimliği uygulamasının gönüllülük esasına dayanan bir uygulama olduğu, 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu'nun “Personelin statüsü malî haklar" başlıklı 3 üncü maddesinde belirtildiği üzere aile hekimliği uygulamalarında yer alacak personeller, kendilerinin talebi ile aile hekimliği hizmet sözleşmesi imzalamakta oldukları,
2.1. Aile hekimi kendi sorumluluğu altındaki bireyleri yalnızca bir hastalık çerçevesinde değil, bütüncül bir yaklaşımla, sağlık açısından ortaya çıkabilecek riskler, mevcut sağlık şartları, psiko-sosyal çevre ve varsa diğer akut veya kronik sağlık sorunları ile birlikte bir bütün olarak değerlendirmekte olup aile hekimlerinin bireylerin ikametlerine yakın ve kolay ulaşılabilir konumda olması hizmet sunumu açısından önem arz ettiği,
2.2. Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin 3 üncü maddesinde “Aile hekimlerinin görev ve sorumlulukları”nın belirtildiği, aynı Yönetmeliğin 8 inci maddesinin 6 ncı fıkrasında ise “misafir hasta”lar için verilecek hizmetlerin düzenlendiği, mezkur düzenleme kapsamında, misafir hastalar kendisine yakın bir aile hekiminden, düzenli olmamak kaydıyla, ücretsiz olarak sağlık hizmeti alabileceği,
2.3. Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliğinin 16 ncı maddesinde ise aile hekimlerine yapılacak ödemelerin düzenlendiği ancak bu ödemeler içinde “misafir hastalar için aile hekimlerine ödeme yapılması gerektiği” hususuna yer verilmediği,
2.4. “Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliği”nin 8 inci maddesinin 6 ıncı fıkrasındaki düzenleme, Danıştay 2. Dairesinde K:2018/1950 sayısıyla dava konusu olduğu ancak yapılan düzenlemenin hukuka aykırı olmadığına hükmedildiği ve Karar Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunda onandığı,
2.5. Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliğinin “Aile Hekimine Yapılacak Ödemeler” başlıklı 16 ncı maddesi kapsamında ‘aile sağlığı merkezi giderleri’ için ücret ödenmekte olduğu ve bu hizmetin tüm aile sağlığı merkezi giderlerini kapsadığı,
2.6. Aile hekimlerinin disiplin işlemleri Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliği'nin 13 ve 14 üncü maddeleri ile belirlenmiş olup, söz konusu mevzuat hükümlerine göre işlemler tesis edilmektedir. Aynı şekilde hizmet kusuru davaları hizmet sunumu ve sonucunda karşılaşılabilen davalar olup, sunulan hizmetin niteliğini ilgilendirdiğinden ister kayıtlı ister misafir hasta olsun hekimin sunduğu hizmet ile ilgili olduğundan misafir hastaya ilişkin ayrı bir kayıt tutulmamakta olduğu,
2.7. 21/07/2010 tarih ve 27648 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren "Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasında Kurum Katkısına İlişkin Usul ve Esaslara Dair Tebliğ (Tebliğ (2010/1) kapsamında doğrudan sağlık hizmeti sunan, kamu veya özel sağlık kurum ve kuruluşları ile sağlık birimlerinde çalışan tabipler, diş tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar ile ilgili kurum ve kuruluşların bulunduğu belirtilmiştir. Söz konusu sigorta, kişinin unvanına göre belirlenmiş olup, prim tutarları da ilgili mevzuatta yer almaktadır. Aile hekiminin görev tanımında yer alan misafir hastaya hizmet sunumu da bu sigorta kapsamına girmekte olduğu,”
ifade edilmiştir.
2.8. Danıştay 2 nci Dairesi’nin 26.03.2018 tarih ve E:2016/7265 K: 2018/1950 sayılı Kararında: “Aile Hekimleri Uygulama Yönetmeliğinin 8. maddesinde ;"( 6) Sürekli ikamet ettiği bölgeden uzakta kalacak kişi veya geçici süre ile Türkiye’de ikamet edecek olan kişi, kendisine yakın konumdaki bir aile hekiminden misafir olarak sağlık hizmeti alır. Ancak 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanununa tabi olan ilçeler misafir uygulaması bakımından tek bölge kabul edilir. Aile hekimi misafir kişiler için herhangi bir ücret talep edemez." hükmü yer almakta olup, sürekli ikamet ettiği yer dışında kalan kişilerin misafir hasta olarak sağlık hizmeti almasının tüm aile hekimlerini kapsaması, bu hastaların birinci basamak sağlık hizmeti dışında acil servislere de başvurmalarının söz konusu olması, dava konusu yönetmeliğin yürürlüğe girdiği tarihte yürürlükte bulunan Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmeliğin 17/A maddesinde, nöbet, acil yardım hizmetleri, olağanüstü durumlarda yapacakları hizmetler, toplum sağlığı ve benzeri hizmetler için kayıtlı kişi sayısına bakılmaksızın belli ücret ödemesi öngörülmekle, misafir hastayla ilgili hizmetlerin karşılığının da aile hekiminin ücretine dahil olması karşısında, anılan düzenlemede hukuka aykırılık görülmemiştir.” Hükmüne yer verilmiştir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
3. “18/10/1982 tarihli ve 2709 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın,
3.1. “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinde; “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler...”,
4. 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanunu’nun “Kurumun görevi” başlıklı 5 inci maddesinin birinci fıkrasında; “Kurum, idarenin işleyişi ile ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.”,
5. 24.11.2004 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanan 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununun;
5.1. “Personelin statüsü ve malî haklar” başlık 3 üncü Maddesinde: “... Aile hekimi ve aile sağlığı çalışanlarının durumları ve aile hekimliği uzmanlık eğitimi almış olup olmadıkları da dikkate alınmak suretiyle yapılacak ödeme tutarlarının tespitinde; çalıştığı bölgenin sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi, aile sağlığı merkezi giderleri, (.)(3), kayıtlı kişi sayısı ve bunların risk grupları, gezici sağlık hizmetleri ile aile hekimi tarafından karşılanmayan gider unsurları, belirlenen standartlar çerçevesinde sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, takibi ve kontrolündeki başarı oranı gibi kriterler esas alınır.”
5.2. “Yönetmelikler” başlıklı 8 inci Maddesinde: “- Aile hekimi ve aile sağlığı çalışanlarının çalışma usul ve esasları; .Sağlık Bakanlığınca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.(2) Aile hekimi ve aile sağlığı çalışanlarıyla yapılacak sözleşmede yer alacak hususlar ve bu Kanunda belirlenen esaslar çerçevesinde bunlara yapılacak ödeme tutarları ile bu ücretlerden indirim oran ve şartları, sözleşmenin feshini gerektiren nedenler, Cumhurbaşkanınca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.”
6. 25.01.2013 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanan Aile Hekimleri Uygulama Yönetmeliği’nin;
6.1. “Aile Hekiminin Görev yetki ve Sorumlulukları” başlıklı 4 üncü Maddesinde: “Aile hekimi, aile sağlığı merkezini yönetmek, birlikte çalıştığı ekibi denetlemek ve hizmet içi eğitimlerini sağlamak, Bakanlıkça ve Kurumca yürütülen özel sağlık programlarının gerektirdiği kişiye yönelik sağlık hizmetlerini yürütmekle yükümlüdür. (2) Aile hekimi, kendisine kayıtlı kişileri bir bütün olarak ele alıp kişiye yönelik koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini bir ekip anlayışı içinde sunar. ...”
6.2.“Aile Hekimliği Birimine Kişi Kaydı ve Aile Hekimi Seçimine İlişkin Esaslar” başlıklı 8 inci Maddesinin 6 ncı fıkrasında: “Sürekli ikamet ettiği bölgeden uzakta kalacak kişi veya geçici süre ile Türkiye’de ikamet edecek olan kişi, kendisine yakın konumdaki bir aile hekiminden misafir olarak sağlık hizmeti alır. Ancak 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanununa tabi olan ilçeler misafir uygulaması bakımından tek bölge kabul edilir. Aile hekimlerince aile sağlığı merkezlerinde sunulan nöbet hizmetleri hekime kayıtlı kişilere bakılmaksızın ifa edilir. Aile hekimi misafir kişiler için herhangi bir ücret talep edemez.”
7. 30.12.2010 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliği’nin “Aile Hekimine Yapılacak Ödemeler” baslıklı 16 ıncı Maddesinde: “(1) Aile hekimliği uygulamasında sözleşmeyle çalıştırılan veya aile hekimliği uygulamaları için görevlendirilen aile hekimine çalışılan gün sayısına göre ödeme yapılır. .Aylık olarak yapılacak ödemeler aşağıda yer alan unsurlardan oluşur: a) Kayıtlı Kişiler İçin Ödenecek Ücret: Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine yapılacak ödemelerin hesaplanmasında, görev tanımlarında verilen hizmetler için aşağıdaki esaslara göre ödeme yapılır. Deprem, sel felaketi ve salgın gibi olağanüstü durumlarda yapılacak hizmetler için ayrıca bir ödeme yapılmaz. Kayıtlı kişiler için; 1) Gebeler için (3) katsayısı, 2) Cezaevlerindeki tutuklu ve hükümlüler için (2,25) katsayısı, 3) 0-59 ay grubu için (1,6) katsayısı, 4) 65 yaş üstü için (1,6) katsayısı, 5) Diğer kişiler için (0,79) katsayısı, esas alınır. Kayıtlı kişiler, katsayısı yüksek olan gruptan başlanarak sıralanır ve puan hesaplaması yapılır. Kayıtlı ilk 4.000 kişiye kadar, her gruptaki kişi sayısı o grubun katsayısıyla çarpılır ve bulunan puanlar toplanarak maaşa esas puan hesaplanır. Hesaplanan maaşa esas puanın, kayıtlı kişi sayısına bakılmaksızın, ilk 1.000 puana kadarki kısmı için (1.000 puan dahil); 1) Uzman tabip veya tabip için tavan ücretin %78,5’i, 2) Aile hekimliği uzmanları için tavan ücretin %113,5’i, tutarında ödeme yapılır. 1.000 puanın üzerinde kalan puanların tavan ücretin onbinde 5,22’si ile çarpılması sonucu bulunan tutar ayrıca ödenir. ...c) Aile Sağlığı Merkezi Giderleri: Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimine, hizmet verdiği merkezin kira, elektrik, su, yakıt, telefon, internet, bilgi-işlem, temizlik, büro malzemeleri, küçük onarım, danışmanlık, sekretarya ve tıbbi sarf malzemeleri gibi Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinin 23 üncü ve 24 üncü maddeleri ile belirlenen asgari fiziki ve teknik şartların devamına yönelik giderleri için her ay tavan ücretin %50’sinin, Türkiye İstatistik Kurumu tarafından yayımlanan illerin satın alma gücü paritesi puanı ile çarpımı sonucuna göre bulunacak tutarda ödeme yapılır.. ç) Gezici Sağlık Hizmeti Giderleri: ..”
IV. KAMU DENETÇİSİ ….’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ'NE ÖNERİSİ
8. Kamu Denetçisi tarafından yapılan inceleme ve araştırma neticesinde; başvuranın talebinin reddi yönündeki öneri, Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme
9. Başvuran; aile hekimi olarak görev yapmakta olup, aile hekimliği merkezine kayıtlı olmayan kişiler için (misafir hasta) ödenme yapılmasını talep etmektedir.
10. İlgili mevzuatın incelenmesi neticesinde: Sürekli ikamet ettiği bölgeden uzakta kalacak kişi veya geçici süre ile Türkiye’de ikamet edecek olan kişi, kendisine yakın konumdaki bir aile hekiminden misafir olarak ücretsiz sağlık hizmeti alabilmekte olup verilen bu hizmet karşılığında aile hekimlerine ücret ödenmemektedir. Mezkur mevzuat açısından konu değerlendirildiğinde, “aile hekimlerinin misafir hastalara sağlık hizmeti sunmasına karşılık olarak ücret ödenmemesi” gerektiği aşikardır.
11. Başvuran dilekçesinde “misafir hastalar”a aile hekimleri tarafından ücretsiz olarak bakılmasının Anayasa’da belirtilen angarya yasağına aykırı olduğunu iddia etmektedir. Bilindiği üzere, Anayasamızın 18 inci maddesi angarya yasağını düzenlemiştir. “Kişinin emeğinin karşılığını almadan çalıştırılması veya bir maldan ya da bir kişinin çalışmasından karşılıksız yararlanma” olarak tanımlanan angaryanın var olabilmesi için kişinin verdiği emek karşılığında bir ücret alamaması veya verdiği emeğin artmasına rağmen ücretinde bir artış olmaması gerekmektedir. Mezkur durum açısından, her ne kadar misafir hastalara sağlık hizmeti verilmesi aile hekimlerinin iş yükünü artırabileceği hususunda bir değerlendirme yapılabilir olsa da, aile hekiminin kayıtlı hastaları başka bölgelerde bulunan aile hekimlerinden hizmet alabilmektedir. Bu bağlamda, aslında bir aile hekiminin misafir hastalara sağlık hizmeti vermesi ile diğer aile hekimlerinin kendisine kayıtlı olmayan hastalara sağlık hizmeti vermesinin birbirini dengelediği anlaşılmakta olup mevcut uygulamanın angarya olarak kabul edilmesinin mümkün olmadığı,
11.1. Diğer taraftan, Aile Hekimliği Kanununa göre aile hekimlerine aylık yapılacak ödemeler “aile hekiminin görev yaptığı bölgenin sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi, gezici sağlık hizmetleri gibi kriterlerin yanında aile sağlığı merkezi giderleri ve aile hekimine kayıtlı kişi sayısı gibi yapılan hizmetle orantılı olacak giderler”e bağlı olarak değişmektedir. Ancak, yukarıda belirtildiği üzere, aile hekiminin misafir hastalara bakmasının aslında fiili olarak iş yükünü artırmadığı bu nedenle aile hekimlerinin bu hastalara sağlık hizmeti vermesinin “kişi sayısına göre ücretlendirme esasına aykırılık teşkil edeceği ve kayıtlı hastalara sunulan hizmet kalitesini düşürdüğü”nü iddia etmenin imkanı bulunmadığı,
11.2. Ayrıca, “aile hekimlerinin misafir hastalara ücretsiz olarak sağlık hizmeti” vermesi hususunu da içeren Aile Hekimleri Uygulama Yönetmeliği’nin 8 inci Maddesinin 6 ncı fıkrası, Danıştay 2. Dairesinde K:2018/1950 sayısıyla dava konusu olduğu ancak yapılan düzenlemenin “sürekli ikamet ettiği yer dışında kalan kişilerin misafir hasta olarak sağlık hizmeti almasının tüm aile hekimlerini kapsaması, bu hastaların birinci basamak sağlık hizmeti dışında acil servislere de başvurmaları ile dava konusu yönetmeliğin yürürlüğe girdiği tarihte yürürlükte bulunan Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmeliğin 17/A maddesinde, misafir hastayla ilgili hizmetlerin karşılığının da aile hekiminin ücretine dahil olması” gerekçeleriyle hukuka aykırı olmadığına hükmedildiği,
anlaşılmıştır.
12. Kurumumuzca yapılan değerlendirme neticesinde; başvuran tarafından “Misafir hastalara verilen hizmet karşılığında aile hekimlerine ödeme yapılması ” talep edilmiş olsa da, yukarıda belirtilen gerekçelerle idarenin işlemlerinde hukuka aykırılık bulunmadığı sonuç ve kanaatine varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme
13. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin "İyi yönetim ilkeleri" başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup, söz konusu ilkeler yönünden yapılan değerlendirme neticesinde; Kurumumuzca istenilen bilgi ve belgelerin idare tarafından süresi içerisinde, tam ve gerekçeli olarak Kurumumuza gönderildiği, ancak idarenin, başvurana verdiği cevapta hangi sürede hangi mercilere başvurabileceğini göstermediği bu nedenle “karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi” ilkesine uymadığı anlaşılmış olup, idarenin bundan böyle bu ilkeye de uyması önerilmektedir.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
14. 6328 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca, bu Ret Kararının başvurana tebliğ tarihinden itibaren, ilgili idarenin işlemine karşı (varsa) dava açma süresinden kalan süre kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup Sakarya İdare Mahkemelerinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Açıklanan gerekçelerle BAŞVURUNUN REDDİNE;
Kararın BAŞVURANA, SAĞLIK BAKANLIĞINA ve SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE tebliğine,
Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy