Leitsatz

Individualbudgets stellen keine Steuerungsinstrumente dar, die den gesetzlich vorgegebenen Regelleistungsvolumen in ihren Auswirkungen vergleichbar sind.

Verfahrensgangvorgehend SG Düsseldorf, 5. Dezember 2007, Az: S 14 KA 121/06, Urteil
vorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 8. September 2010, Az: L 11 KA 23/08, Urteil
Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 8. September 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand1

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal II/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Honorarberechnung zugrunde gelegten Honorarverteilungsvertrages (HVV).

Der Kläger nahm im streitbefangenen Zeitraum als Facharzt für Chirurgie im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheid vom 31.10.2005 setzte die Beklagte das dem Kläger für das Quartal II/2005 zustehende Honorar auf 40 644,20 Euro fest. Dabei vergütete sie die von ihm erbrachten Leistungen nach Maßgabe eines durch den HVV vorgegebenen individuellen Punktzahlvolumens. Die Punktzahlanforderung betrug 1.133.475,0 Punkte und überstieg damit das maximal abrechenbare Punktzahlvolumen (960.936,3 Punkte) um 172.538,7 Punkte. Die Fachgruppenquote betrug 66,8653 %, die praxisindividuelle Quote 56,6870 %.

Widerspruch und Klage, mit denen der Kläger im Wesentlichen geltend gemacht hat, HVV und Honorarbescheid seien rechtswidrig, da der HVV entgegen der Gesetzeslage weiterhin die Bildung von Individualbudgets vorgebe, sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 6.4.2006, Urteil des SG vom 5.12.2007). Das LSG hat auf die Berufung des Klägers das Urteil des SG geändert und die Beklagte verurteilt, unter Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal II/2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 6.4.2006 über das vertragsärztliche Honorar des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil des LSG vom 8.9.2010 - juris).

Zur Begründung hat es ausgeführt, der HVV entspreche nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V und erfülle auch nicht die Voraussetzungen der im Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) zur Festlegung von Regelleistungsvolumina (RLV) durch die KÄV gemäß § 85 Abs 4 SGB V vom 29.10.2004 (BRLV - DÄ 2004, A 3129 ff) in dessen Teil III. Nr 2.2 normierten Übergangsregelung. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV genüge diesen Vorgaben insofern nicht, als er wie der zuvor maßgebliche HVV für das Gros der vom Kläger erbrachten Leistungen ein Individualbudget in Form eines Punktzahlgrenzwerts auf der Basis der Abrechnungswerte der Quartale III/1997 bis II/1998 vorsehe. Nach dem Mechanismus des HVV floate der Punktwert im Ergebnis. Diese Regelungen seien nicht mit dem nach § 85 Abs 4 SGB V vorgegebenen System der RLV vereinbar und stellten auch keine zulässige Ausnahme dar. Sie seien ein Aliud, denn ihnen lägen keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte zugrunde, bis zu denen die Leistungen des Vertragsarztes mit einem festen Punktwert zu vergüten seien. Die umstrittenen Bestimmungen entsprächen auch nicht der Übergangsregelung. Zwar liege eine Fortführung vorheriger Regelungen bzw Steuerungsinstrumente vor, da das Steuerungsinstrument "Individualbudgetierung" ohne grundlegende Änderung aus dem bis zum 31.3.2005 geltenden HVV übernommen worden sei, jedoch habe dieser HVV entgegen der Übergangsvorschrift keine Steuerungsinstrumente enthalten, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V vergleichbar wären.

Zwar seien die Ziele der Steuerungsinstrumente "RLV" und "Individualbudgetierung" weitgehend identisch, nämlich dem Arzt eine gewisse Kalkulationssicherheit zu verschaffen, jedoch komme es entscheidend auf die Vergleichbarkeit der Auswirkungen an. Das Steuerungsinstrument "Individualbudget" sei in seinen "Auswirkungen" mit den normativen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V und damit jenen des RLV nicht vergleichbar. Soweit der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen RLV zugrunde lägen, stehe vor Leistungserbringung fest, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde, demgegenüber bewirke des Steuerungsinstrument Individualbudget lediglich, dass der Vertragsarzt die Höhe des zu erwartenden Honorars sicherer abschätzen könne. Die Fachgruppen-Quote nach dem HVV entspreche dem sich aus der Topfbildung für jede Arztgruppe ergebenden Punktwert und erweise sich daher nur als ein - vom Leistungsverhalten der Arztgruppe abhängiger - Berechnungsfaktor. Da der Vertragsarzt unter der Geltung von RLV angesichts fester Punktwerte grundsätzlich Kenntnis von der Höhe der Vergütung für jede einzelne ärztliche Leistung habe, könne er dort sein Leistungsverhalten, soweit es dem Grunde nach steuerbar sei, situationsadäquat anpassen. Die Auswirkungen seien auch insoweit unterschiedlich, als durch die Individualbudgetierung der Umsatz gesteuert werde, während das RLV-System entscheidend bei den Fallzahlen ansetze. Schließlich lasse sich die Regelung auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung rechtfertigen, da sie schon von ihrer Struktur her in Widerspruch zu höherrangigen Vorgaben stehe.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Mit der Einführung der RLV habe allein die Kalkulationssicherheit für den einzelnen Arzt im Vordergrund stehen sollen. Damit orientiere sich die Feststellung der Vergleichbarkeit der Auswirkungen von RLV und Individualbudget daran, ob das Ziel "Kalkulationssicherheit" erreicht sei. Da das LSG dies bejaht habe, sei die Vergleichbarkeit der Auswirkungen beider Steuerungsinstrumente gegeben. Der Vertragsarzt könne unter Geltung beider Steuerungsinstrumente sein Leistungsgeschehen im jeweils aktuellen Abrechnungsquartal ausschließlich über das Punktzahlvolumen anpassen. Ausschließlich der abgerechnete bzw anerkannte Gesamtleistungsbedarf in Punkten führe bei einem Mehr an Leistungsmenge zu einem floatenden individuellen Punktwert (praxisindividuelle Quote). Ebenso wenig könne aber eine Steigerung der Fallzahl im aktuellen Abrechnungsquartal Auswirkungen auf das RLV haben, auch hier sei ausschließlich das Punktzahlvolumen maßgebender Parameter für die tatsächliche Vergütung im RLV.

Gedeckelte Gesamtvergütung und feste Vergütungspunktwerte schlössen sich allerdings aus. Mithin könne die Vergleichbarkeit der Auswirkungen der Steuerungsinstrumente auch nicht mit der Begründung verneint werden, die Steuerung des Leistungsverhaltens erfolge abweichend. Letzteres gelte umso mehr, als die Entwicklung gezeigt habe, dass nicht die gesamte Abrechnung von RLV dirigiert werde, sondern diese vielmehr nur einen Bestandteil des Honorars darstellten. Im Ergebnis sei eine (relative) Kalkulierbarkeit beim Individualbudget und RLV gleichermaßen gegeben.

Bei der Beurteilung der Frage, ob die Fortführung der Individualbudgets den Vorgaben der Übergangsregelung entspreche, sei auf den Empfängerhorizont des Vertragsarztes abzustellen. Erklärte Ziele des Gesetzgebers seien die Etablierung einer Leistungsbeschränkung bei gleichzeitiger Garantie von Kalkulationssicherheit gewesen. Diese gesetzlichen Ziele würden durch die in § 7 HVV normierte Individualbudgetierung für den Adressaten, den Vertragsarzt, mindestens ebenso erreicht, wie sie bei Einführung von RLV im Quartal II/2005 hätten erreicht werden können. Nach Einschätzung der Beklagten hätten diese Ziele sogar ausschließlich bei Fortführung der Individualbudgetierung erreicht werden können, denn die Vertragspartner des HVV seien sich darüber einig gewesen, dass die Transcodierungsliste zur Simulation von Abrechnungsergebnissen nach dem neu zum 1.4.2005 eingeführten Einheitlichen Bewertungsmaßstab keine gesicherte Datenlage ermöglicht habe. Daher seien deutliche Honorarverwerfungen zu erwarten gewesen. Bei beiden Steuerungsinstrumenten könne der Bescheidadressat die Leistungsgrenze erkennen.

Die Mengenbegrenzung durch die Individualbudgetierung in Nordrhein habe bundesweit eine der rigidesten Begrenzungsmechanismen dargestellt. Mit den RLV habe der Normgeber nicht eine bloße Beschränkung der Leistung, sondern gleichzeitig eine Ausrichtung des Leistungsverhaltens auf den Kern der arztgruppentypischen Leistungen erreichen wollen. Der Kern der ärztlichen Leistungen zur Versorgung der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten habe durch die gesetzliche Regelung über RLV so weit als möglich geschützt werden sollen. Gerade dieser Gedanke sei auch der Individualbudgetierung immanent.

Auch bei RLV werde aus Sicht des Normadressaten der feste Punktwert nur rechnerisch realisiert. Sowohl Individualbudgetierung als auch RLV könnten nur einen festen Punktwert vortäuschen, solange die Gesamtvergütung begrenzt sei und das Leistungsgeschehen durch das Morbiditätsrisiko bestimmt werde. Die streitbefangene HVV-Regelung erfülle auch das Erfordernis, dass sie von der Zielrichtung der RLV nicht wegführe. Es stelle sich die Frage, welches Steuerungsinstrument vergleichbar sei, wenn nicht diese Regelung. Schließlich habe eine Neubescheidung und Neuverteilung des Honorars unter Anwendung von RLV weitreichende Konsequenzen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 8.9.2010 abzuändern und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 5.12.2007 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das LSG habe zu Recht festgestellt, dass RLV und Individualbudget hinsichtlich der "Auswirkungen" nicht vergleichbar seien. Im Rahmen eines Individualbudgets habe der Vertragsarzt nur Kenntnis von einer Punktsumme, nicht jedoch von dem Vergütungsbetrag in Euro. Es fehle auch ein arztgruppenspezifischer Grenzwert, denn die Individualbudgets bauten auf ganz unterschiedlichen individuellen Entwicklungen in den Referenzquartalen auf. Der entscheidende Unterschied zwischen Individualbudget und RLV sei, dass die Vergütung im Rahmen des RLV in einem Betrag ausgewiesen werde und vor dem Quartal feststehe, während sich im Rahmen des Individualbudgets die Vergütung erst im Nachhinein und abhängig von der Fachgruppenquote ergebe. Der Punktwert im Rahmen eines Individualbudgets sei floatend, es sei zu keinem Zeitpunkt der kalkulatorische Punktwert von 5,11 Cent gezahlt worden, sondern eine floatende Vergütung zwischen 65 % und 100 %.

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Entscheidungsgründe15

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet.

Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 verpflichtet, denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V (unten 1.). Er erfüllte auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.).

1. Die Regelungen des HVV waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V vereinbar, wie das LSG zutreffend festgestellt hat.

a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V sind in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung sind zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V kommt hinzu, dass für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen sind (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14, BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40).

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellt eine zentrale und strikte Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15, BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40). Nicht im selben Maße strikt ist die Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte": Dies muss nicht als arztgruppen"einheitliche" Festlegung ausgelegt werden in dem Sinne, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr kann dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügen, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V hat der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften (Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hat ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wird in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts, wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dür