Leitsatz

1. Die Zulassungsgremien verfügen bei der Entscheidung über eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis über einen weiten, gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum.

2. Es ist nicht zu beanstanden, wenn die Zulassungsgremien bei einem Kieferorthopäden im Hinblick auf eine große Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis sowie eine geringe Präsenz am Ort der Zweigpraxis in einem engen Zeitfenster eine Verbesserung der Versorgung verneinen.

Verfahrensgangvorgehend SG Magdeburg, 1. Juli 2009, Az: S 13 KA 51/08, Urteil
Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 1. Juli 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. zu tragen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis.

Der 1960 geborene Kläger nimmt seit April 1992 als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen Versorgung in K. teil. Seit Juli 2002 betreibt er in C. in seinem Elternhaus eine private kieferorthopädische Praxis. Er beantragte im Januar 2007 die Ermächtigung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit in C. (Sachsen-Anhalt).

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) Nordrhein teilte im August 2007 mit, sie gehe davon aus, dass der Kläger von montags bis donnerstags vollzeitig der vertragszahnärztlichen Versorgung in ihrem Bereich nachkomme, so dass für ihren Bereich die Versorgung der Patienten in dem erforderlichen Maße sichergestellt sei. Der Zulassungsausschuss - Zahnärzte - für den Bezirk der KZÄV Nordrhein schloss sich dieser Beurteilung an. Die KZÄV Sachsen-Anhalt stellte in ihrer Stellungnahme in Frage, ob es tatsächlich zu einer Verbesserung der Versorgung führe, wenn der Kläger lediglich am Wochenende Sprechstunden anbiete.

Der Zulassungsausschuss Sachsen-Anhalt für die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit lehnte den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, es käme durch die Ermächtigung nicht zu einer Verbesserung der Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigniederlassung. Im Planungsbereich S. könne der rechnerische Versorgungsgrad von ca 23 % zwar zur Annahme einer kieferorthopädischen Unterversorgung führen. Der Bedarfsplanung liege jedoch veraltetes Zahlenmaterial zugrunde. Aufgrund der stetig abnehmenden Anzahl von Kindern und Jugendlichen im behandlungsfähigen Alter im Bereich der KZÄV Sachsen-Anhalt und einer hohen Abwanderungsquote bestehe nur eine scheinbare Unterversorgung und sei perspektivisch kein zusätzlicher Bedarf an kieferorthopädischen Leistungen zu erwarten. Der KZÄV Sachsen-Anhalt und den Krankenkassen seien keine Fälle bekannt geworden, in denen Patienten aus C. oder der Region über lange Wartezeiten oder gar Abweisungen berichtet hätten. Ferner sei wegen der Entfernung zwischen K. und C. von ca 460 km davon auszugehen, dass freitags zu den üblichen Sprechstundenzeiten keine Behandlungen mehr in C. durchgeführt werden könnten, womit die Versorgung nur an den Wochenenden stattfinden könne. Darin sei keine Verbesserung der Versorgungssituation zu sehen.

Zur Begründung seines Widerspruchs verwies der Kläger auf den niedrigen Versorgungsgrad im Planungsbereich S. für die Kieferorthopädie. Allein im Jahr 2004 hätten 287 Patienten einen anderen Behandlungsort aufsuchen müssen. Die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in K. sei nicht gefährdet. Er beabsichtige, jeweils am Donnerstagabend in C. anzureisen und am Freitag von 9:00 bis 18:00 Uhr sowie am Samstag von 9:00 bis 11:00 Uhr zur Behandlung zur Verfügung zu stehen. Für die Zeit seiner Abwesenheit sei in C. eine Vertretung durch den Zahnarzt Dr. F. sichergestellt.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch des Klägers zurück. Die Versorgung der Versicherten würde durch die Zweigpraxis nicht verbessert. Es liege nur eine scheinbare Unterversorgung vor. Die Zahl der Kinder und Jugendlichen sei in den vergangenen Jahren um rund 45 % zurückgegangen. Der seit 2007 bestehende S.-Kreis, zu dem C. gehöre, habe 221 090 Einwohner. Bei einer Anzahl von sechs Kieferorthopäden ergebe sich eine Verhältniszahl von 1:16 000, was einem Versorgungsgrad von 43,5 % entspreche. Aufgrund der rückläufigen Bevölkerungszahl werde in Sachsen-Anhalt eine Verhältniszahl von 1:32 000 als realistisch angesehen. Der Versorgungsgrad würde dann 87 % betragen. Beziehe man M. in die Betrachtung ein, was aufgrund der geringen Anfahrtswege und guten verkehrstechnischen Infrastruktur realistisch sei, seien insgesamt 19 Fachärzte für Kieferorthopädie tätig. Eine Verbesserung der Versorgung trete bei ein bis zwei möglichen Behandlungstagen pro Woche nicht ein. Aufgrund der großen Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis seien weder kurzfristige Nachbehandlungen noch Notfallbehandlungen möglich. Zwar kämen Notfallbehandlungen im Bereich der Kieferorthopädie nicht häufig vor, dennoch sei es wichtig, dass die Patienten in Schmerzfällen oder bei technischen Problemen durch den behandelnden Arzt versorgt würden.

Mit Beschluss vom 21.8.2008 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in der Bedarfsplanungs-Richtlinie Zahnärzte (BedarfsplRL-ZÄ) die Verhältniszahl in der kieferorthopädischen Versorgung geändert und auf 1:4000 festgelegt, wobei Bezugsgröße die Bevölkerungsgruppe der 0- bis 18-Jährigen ist. Der Beklagte hat daraufhin ergänzend vorgetragen, dass bei einer Zahl von 27 647 Kindern und Jugendlichen in dieser Bezugsgruppe und sieben Fachzahnärzten für Kieferorthopädie ein Versorgungsgrad im Planungsbereich von 101,3 % bestehe.

Das SG Magdeburg hat mit Urteil vom 1.7.2009 die Klage abgewiesen und die Sprungrevision zugelassen. § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) eröffne mit Wirkung vom 1.1.2007 jedem zugelassenen Vertragszahnarzt die Möglichkeit, vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb seines Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten und damit auch KZÄV-übergreifend auszuüben, wenn und soweit

dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessere und

die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt werde.

Eine Verbesserung der Versorgung trete ein, wenn eine Bedarfslücke bestehe, die zwar nicht unbedingt geschlossen werden müsse, deren Schließung aber nachhaltig eine durch Angebot und Erreichbarkeit verbesserte Versorgungssituation am Ort der Zweigpraxis herbeiführe. Durch die Zweigpraxis müsse das Angebot an zahnärztlichen Leistungen, das im Wesentlichen durch die Anzahl der bereits tätigen Zahnärzte bzw Kieferorthopäden, deren zeitlichen und inhaltlichen Behandlungsumfang sowie mögliche Behandlungsschwerpunkte geprägt werde, verbessert werden. Das sei hier nicht der Fall. Im Planungsbereich der beabsichtigten Zweigpraxis seien derzeit sieben Kieferorthopäden zugelassen. Daraus resultiere unter Berücksichtigung der mit Beschluss des GBA vom 21.8.2008 festgelegten Verhältniszahl von 1:4000 der 0- bis 18-Jährigen ein Versorgungsgrad von ca 100 % ohne Einbeziehung der kieferorthopädisch tätigen Zahnärzte. Damit bestehe rein rechnerisch kein Versorgungsengpass, der zwingend eine Ermächtigung des Klägers begründen könne. Versicherten aus C. und Umgebung sei es zumutbar, kieferorthopädische Behandler in S., St., B., A. und auch M. aufzusuchen. Für die Beurteilung, welche Entfernungen für die Versicherten noch zumutbar seien, könne auf die Rechtsprechung zu Ermächtigungen und Sonderbedarfszulassungen zurückgegriffen werden. Je spezieller das Leistungsangebot sei, desto größere Entfernungen seien den Versicherten zumutbar. Die vom Kläger angebotenen Leistungen seien spezielle Leistungen, die üblicherweise gerade nicht ortsnah erbracht würden, sodass Entfernungen auch von mehr als 25 km zumutbar seien. Die Entfernungen zwischen C. und den Orten, an denen bereits kieferorthopädische Leistungen erbracht werden, lägen zum Teil deutlich unter 25 km. Lediglich nach M. und A. betrage die Entfernung 40 bzw 33 km.

Eine Verbesserung der Versorgung scheide auch deshalb aus, weil der Kläger den Versicherten in C. nur freitags und samstags zur Verfügung stehen wolle. Nach der Behandlung und bei ggf auftretenden Problemen hätten die Patienten vier weitere Werktage keine Möglichkeit, ihren Primärbehandler zu kontaktieren. Die rein telefonische Erreichbarkeit genüge nicht. Darüber hinaus bestehe angesichts der erheblichen Entfernung der Zweigpraxis auch die Gefahr der Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz. Eine Entfernung wie hier zwischen K. und C. stehe einer ordnungsgemäßen kieferorthopädischen Versorgung der Patienten an beiden Orten entgegen. Ein kurzfristiges und zeitnahes Pendeln zwischen beiden Behandlungsorten sei nicht möglich. Damit genüge der Kläger der jedenfalls am Vertragszahnarztsitz bestehenden Pflicht, in sprechstundenfreien Zeiten in angemessener Zeit erreichbar zu sein, nicht.

Der Kläger hat gegen das Urteil Sprungrevision eingelegt. Die Formulierung "Verbesserung" der Versorgung in § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV umfasse sprachlich sowohl die Beseitigung einer bestehenden Versorgungslücke als auch die weitere Verbesserung der dem Grunde nach gedeckten oder bereits über den Bedarf hinausgehenden Versorgung. Der Gesetzgeber habe bewusst anstelle sonst gebräuchlicher Formulierungen den Begriff der "Verbesserung" verwendet, um gerade keine Bedarfsprüfung vorzugeben. Die Gesetzesänderung habe ausdrücklich dem Zweck gedient, die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 in § 17 Abs 2 Musterberufsordnung für Ärzte vorgenommene Lockerung der Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz im Vertragsarzt- und -zahnarztrecht nachzuvollziehen. Ausweislich der Gesetzesbegründung setze der Betrieb einer Zweigpraxis lediglich voraus, dass diese mit den spezifischen Pflichten eines Vertragsarztes, die vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten, vereinbar sei. Allenfalls unter dem Aspekt der Sicherstellung der bisherigen Versorgungsstruktur am Stammsitz könnten auch Bedarfsplanungsgesichtspunkte Berücksichtigung finden. Die Versorgung am Stammsitz in K. werde unter den gleichen Bedingungen wie bisher gewährleistet.

Eine Residenzpflicht bestehe für die Zweigpraxis gerade nicht. Dafür spreche bereits die in § 24 Abs 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV vorausgesetzte Möglichkeit des Betreibens einer Zweigpraxis im Bezirk einer anderen KZÄV ohne Angabe räumlicher Grenzen. Erforderlich sei lediglich, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Vertragszahnarztsitz weiterhin gewährleistet sei. Nach den Neuregelungen des § 6 Abs 6 Satz 7 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z)/§ 8a Abs 1 Satz 7 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) jeweils in der ab dem 1.7.2007 gültigen Fassung, mit denen die Vorgaben des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV konkretisiert würden, werde die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteige. Die beabsichtigte Tätigkeit halte sich innerhalb dieser "Drittelregelung". Eine eventuelle zeitnahe Nachsorge sei durch die Vertretungsvereinbarung mit dem Zahnarzt Dr. F. sichergestellt. Gegebenenfalls könne die Ermächtigung mit der Auflage der Anstellung eines Zahnarztes mit der Befähigung zur kieferorthopädischen Nachsorge erteilt werden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Magdeburg vom 1.7.2009 sowie den Beschluss des Beklagten vom 16.1.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihn nach Maßgabe des § 24 Abs 3 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte zur vertragszahnärztlichen Versorgung in C., zu ermächtigen,
hilfsweise,
die Ermächtigung mit der Auflage zu erteilen, für die Zeiten der Abwesenheit in C., die Notversorgung durch die Vertretung eines kieferorthopädisch tätigen Zahnarztes sicherzustellen.

Der Beklagte sowie die Beigeladene zu 8. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Der Beklagte hat zu Recht die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in C. versagt.

1. Der Zulässigkeit der Revision steht nicht entgegen, dass das SG die Revision allein durch die Kammervorsitzende ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter zugelassen hat. Dies ist zwar fehlerhaft, ungeachtet dieses Mangels ist der Zulassungsbeschluss aber wirksam und das Revisionsgericht an die Zulassung der Sprungrevision gebunden (vgl BSG Großer Senat BSGE 51, 23, 26 ff = SozR 1500 § 161 Nr 27 S 54 ff, BSGE 64, 296, 297 f = SozR 1500 § 161 Nr 33 S 69 f, BSG vom 11.12.2007 - B 8/9b SO 13/06 R - juris RdNr 9, Urteil des Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 13).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung nach § 24 Abs 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV (idF des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze vom 22.12.2006 - BGBl I 3439). Der beklagte Berufungsausschuss hat beurteilungsfehlerfrei entschieden, dass die beabsichtigte Zweigpraxis des Klägers zu keiner Verbesserung der Versorgung in C. iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV führen würde. Nach § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV sind vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit (1.) dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Nach Satz 3 der Vorschrift hat der Vertragszahnarzt, sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirkes seiner KZÄV liegen, bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will, der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragszahnarztsitz hat, sowie die beteiligten KZÄVen sind vor der Beschlussfassung anzuhören.

a) Was unter einer "Verbesserung der Versorgung" iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV zu verstehen ist, hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 28.10.2009 (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 47 ff - zur gleichlautenden Vorschrift des § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte) skizziert. Danach steht zunächst außer Frage, dass auf der einen Seite die Genehmigung einer Zweigpraxis im Falle von Unterversorgung stets als Versorgungsverbesserung anz