Leitsatz

Die Regelungen des Vertragsarztrechts gelten grundsätzlich auch für die belegärztliche Tätigkeit. Dies gilt auch für Regelungen des EBM-Ä über die Zuordnung von spezialisierten fachärztlichen Leistungen zu einzelnen Arztgruppen und den damit verbundenen Ausschluss der Abrechenbarkeit der Leistungen für andere Arztgruppen.

Verfahrensgangvorgehend SG Marburg, 23. Mai 2007, Az: S 12 KA 998/06, Urteil
vorgehend Hessisches Landessozialgericht, 20. Januar 2009, Az: L 4 KA 44/07, Beschluss
Tatbestand1

Im Streit steht die Berechtigung des Klägers, stationär erbrachte Leistungen der klinisch-neurologischen Basisdiagnostik nach der Nr 03312, gastroenterologische Leistungen nach den Nrn 13410, 13412, 13424, 13430 und 13431 sowie pneumologische Leistungen nach den Nrn 13662 und 13663 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen in der ab dem 1.4.2005 geltenden Fassung (EBM-Ä 2005) auch für die Quartale ab II/2005 abzurechnen.

Der Kläger nimmt seit 1992 als Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung mit Praxissitz in D. an der vertragsärztlichen - fachärztlichen - Versorgung teil. Zusammen mit Dr. G, mit dem er in Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) tätig ist, versorgt er am A-Hospital in D. 16 Belegbetten. Im Juni 2005 beantragte er bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), die streitgegenständlichen Leistungen weiterhin im stationären Bereich abrechnen zu dürfen. Diese Leistungen seien in der Vergangenheit wegen des proktologisch-gastroenterologischen Schwerpunktes der Gemeinschaftspraxis regelmäßig ambulant und stationär erbracht worden.

Mit Bescheid vom 22.3.2006 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Abrechnung der umstrittenen Leistungen sei durch die für den Kläger maßgeblichen Vorgaben des EBM-Ä 2005 ausgeschlossen, dies gelte sowohl für kurativ ambulante als auch für belegärztliche Leistungen. Eine Abweichung von diesen Vorgaben sei auch nicht aus Sicherstellungsgründen erforderlich. Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 9.10.2006) und Klage (Urteil des SG vom 23.5.2007) sind erfolglos geblieben.

Das LSG hat auch die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Dieser habe keinen Anspruch, die streitgegenständlichen Leistungen abrechnen zu dürfen. Auch als Belegarzt sei der Kläger an den EBM-Ä gebunden, denn auch für Belegärzte gälten die sich aus dem Vertragsarztrecht ergebenden Beschränkungen. Die Leistung nach Nr 03312 EBM-Ä 2005 gehöre zu den diagnostischen und therapeutischen Leistungen im Rahmen der allgemeinen hausärztlichen Versorgung. Die Abrechenbarkeit der gastroenterologischen Leistungen nach den Nrn 13410, 13412, 13424, 13430, 13431 EBM-Ä 2005 scheitere daran, dass diese schwerpunktspezifischen Leistungen nach Abschnitt 13.3.3 Nr 1 und 2 EBM-Ä 2005 - unter Berücksichtigung der allgemeinen Bestimmungen - nur von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie berechnet werden könnten. Sie seien auch nicht in den Nrn 4 und 6 der Präambel 13.1 EBM-Ä 2005, die die abrechenbaren Leistungen für Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt im Einzelnen regelten, aufgeführt. Nach der Rechtsprechung des BSG seien die Vorgaben im EBM-Ä, dass bestimmte Leistungen nur von Fachärzten mit einer bestimmten Schwerpunktbezeichnung erbracht und abgerechnet werden dürften, kompetenziell und materiell rechtmäßig. Die gastroenterologischen Leistungen seien für das Fachgebiet des Klägers weder wesentlich noch prägend. Bei den Leistungen nach den Nrn 13662 und 13663 EBM-Ä 2005 handele es sich ebenfalls um schwerpunktspezifische Leistungen, die nur von Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Pneumologie und von Lungenärzten berechnet werden könnten, und für die Entsprechendes wie für die gastroenterologische Leistungen gelte.

Der Kläger habe auch keinen Anspruch auf generelle Gestattung der Abrechnung der streitgegenständlichen Leistungen im Rahmen der Notfallversorgung. Die Voraussetzungen, unter denen fachfremde Leistungen in Notfällen erbracht werden könnten, ergäben sich abschließend aus dem EBM-Ä, sie seien vorliegend nicht erfüllt. Aus Abs 4 der "Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zum 1. April 2005" (DÄ 2005, A 77) könne er schon deshalb keine Ansprüche herleiten, weil dessen inhaltliche Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Auch aus Abs 3 der "Ergänzenden Vereinbarung" ergebe sich keine eigenständige Rechtsgrundlage für eine Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums. Die KÄV sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt des allgemeinen oder besonderen Sicherstellungsauftrags befugt, abweichend vom EBM-Ä die Erbringung und Abrechnung einzelner Leistungen zu gestatten, da der Gesetzgeber spezielle Regelungskompetenzen besonderen Gremien zugewiesen habe. Die Bindung der Erbringung spezialisierter fachärztlicher Leistungen an das Führen der Schwerpunktbezeichnungen Gastroenterologie und Pneumologie sei mit Art 12 Abs 1 und Art 3 GG vereinbar (Beschluss vom 20.1.2009).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Er erbringe etwa jeweils die Hälfte seiner Leistungen ambulant bzw stationär als Belegarzt. Die vom LSG und von der Beklagten vertretene Rechtsauffassung verkehre die verfassungsrechtlich hervorgehobene Legitimation für die Aufteilung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich in ihr Gegenteil, da ein ihn betreffendes Leistungsverbot zu zusätzlichen Kosten führe. § 87 Abs 2a SGB V legitimiere nicht kostentreibende Weiterverweisungen aus dem stationären Bereich.

Der EBM-Ä enthalte für den stationären Bereich keinerlei spezielle Abgrenzungsregelungen, dies wäre aber im Hinblick auf Art 12 Abs 1 GG erforderlich, da dieses Grundrecht nur durch Gesetz eingeschränkt werden könne. Unabhängig davon sei es dem Bewertungsausschuss nicht gestattet, im Rahmen des EBM-Ä die stationäre Leistungserbringung zu korrigieren, dies insbesondere deshalb, weil das Krankenhaus einen ganz anderen und umfassenderen Versorgungsauftrag als der niedergelassene Arzt habe und erfüllen müsse. Es fehle an einer Rechtsgrundlage dafür, dass der EBM-Ä strukturellen Einfluss auf die Leistungserbringung im Krankenhaus nehmen dürfe, vielmehr sei das Krankenhaus nach den Krankenhausgesetzen verpflichtet, alle erforderlichen Leistungen aktuell und stationär zu erbringen.

Die vom LSG angezogene Senatsentscheidung im Verfahren B 6 KA 40/07 R habe ambulante, nicht stationäre Leistungen betroffen. Er - der Kläger - müsse jedoch stationäre Leistungen erbringen, da im A-Hospital ein anderer Facharzt für diese Leistungen nicht vorhanden sei. Der Gesetzgeber habe über Jahre hinweg betont, dass das Belegarztwesen zu fördern sei. Dem widerspreche es, einen belegärztlich tätigen Facharzt an der Erfüllung des stationären Versorgungsauftrags zu hindern.

Der Kläger beantragt,

den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 20.1.2009, das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 23.5.2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 22.3.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 9.10.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Abrechnung der Leistungen nach den Nrn 03312, 13410, 13412, 13424, 13430, 13431, 13662 und 13663 EBM-Ä 2005 für die Quartale ab II/2005 zu gestatten.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Der Gesetzgeber habe dem Bewertungsausschuss die Kompetenz verliehen, den Inhalt der durch die Vertragsärzte abrechenbaren Leistungen zu bestimmen, dieser schreibe somit auch die Bedingungen fest, welche Leistungen durch wen berechnungsfähig seien. Adressat der Bestimmungen des EBM-Ä sei der Arzt als Abrechner. Dabei sei keine Differenzierung danach erfolgt, ob die Leistungen im ambulanten oder stationären Bereich erbracht würden. Unmittelbar nehme der EBM-Ä nur auf das Leistungsverhalten des Arztes - nicht hingegen des Krankenhauses - Einfluss. Für eine Privilegierung der belegärztlichen Tätigkeit gebe es keinen Grund. Auch wenn das Krankenhaus alle erforderlichen Leistungen aktuell und stationär zu erbringen habe, müsse dies nicht zwingend durch ein und denselben Arzt erfolgen.

Das BSG habe bereits entschieden, dass das Leistungsangebot belegärztlich geführter Krankenhausabteilungen durch die Leistungsbeschreibungen des EBM-Ä limitiert werde. Die begrenzende Wirkung des EBM-Ä auch für die belegärztliche Tätigkeit ergebe sich daraus, dass auch diese zur vertragsärztlichen Versorgung gehöre, sie setze die ambulante Tätigkeit lediglich fort. Daher werde auch für die belegärztliche Tätigkeit der Leistungsrahmen durch diejenigen Regelungen vorgegeben, die für die ambulante vertragsärztliche Versorgung gälten. Dementsprechend müsse ein Belegarzt die entsprechende Schwerpunktbezeichnung führen, wenn er im Rahmen seiner belegärztlichen Tätigkeit spezialisierte fachärztliche Leistungen erbringen wolle. Das diene im ambulanten wie im stationären Bereich der Sicherung der Behandlungsqualität. Die Qualifikation wiederum drücke sich im Zulassungsstatus aus. Damit werde die Abrechnungsbefugnis über den Zulassungsstatus gesteuert. Dass der Kläger die umstrittenen Leistungen früher erbracht und sich dadurch eine fachliche Befähigung angeeignet habe, führe somit gerade nicht dazu, dass er die Leistungen weiterhin erbringen dürfe. Das Erfordernis, die belegärztliche Leistungserbringung den für die ambulante Tätigkeit geltenden Maßgaben zu unterwerfen, ergebe sich auch vor dem Hintergrund der möglichen Auswirkungen auf die Honorarverteilung. Würde man Belegärzten eine Abrechnungsmöglichkeit zugestehen, die über diejenige hinausgehe, die für die ambulante Tätigkeit eröffnet sei, könnte dies zu Strukturverschiebungen führen und Auswirkungen auf die Finanzierbarkeit des ambulanten Leistungsbereichs haben.

Entscheidungsgründe14

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben die Bescheide der Beklagten, mit denen diese dem Kläger die beantragte Abrechnungsgenehmigung versagt hat, zu Recht nicht beanstandet.

Nach den für die (ambulante) vertragsärztliche Versorgung geltenden rechtlichen Vorgaben, die nach ständiger Rechtsprechung des Senats grundsätzlich auch für die belegärztliche Tätigkeit gelten (1.), und die in Bezug auf die in Rede stehenden qualifikationsbezogenen Abrechnungsbeschränkungen auch keiner Modifizierung für den belegärztlichen Bereich bedürfen (2.), steht dem Kläger unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt die Befugnis zu, die streitgegenständlichen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen (belegärztlichen) Versorgung abzurechnen (3.).

1. Die für die vertragsärztliche Versorgung maßgeblichen Beschränkungen der Abrechenbarkeit vertragsärztlicher Leistungen gelten auch für die Abrechnung belegärztlicher Leistungen.

a) Belegärzte sind nach § 121 Abs 2 SGB V niedergelassene Vertragsärzte, die nicht am Krankenhaus angestellt sind und die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtung