Leitsatz

Eine Pauschalerstattung nach der Gebühren-Nr 7120 EBM-Ä kann bei fraktionierten Laborleistungen vom annehmenden Arzt nicht berechnet werden, wenn der Arzt, der die Auftragsleistung zuerst angenommen und Untersuchungsmaterial weitergegeben hat, die Gebühren Nr 7103 EBM-Ä abgerechnet hat.

Verfahrensgangvorgehend SG Dortmund, 26. Juni 2007, Az: S 9 KA 241/04, Urteil
vorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 11. März 2009, Az: L 11 (10) KA 44/07, Urteil
Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 11. März 2009 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

Streitig ist die Abrechenbarkeit der Nr 7120 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä - in der bis zum 31.3.2005 geltenden Fassung) bei sogenannten fraktionierten Laboruntersuchungen im Quartal II/2003.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin. Die Beklagte stellte ihre Abrechnung für das Quartal II/2003 mit Bescheid vom 17.10.2003 richtig und brachte 40-mal die Leistung nach der Nr 7103 EBM-Ä und 23 571-mal die Leistung nach der Nr 7120 EBM-Ä in Abzug. Die Klägerin habe diese Leistungen bei Anforderungen von Laborzuweisern erbracht. Nach Kapitel U EBM-Ä sei die Pauschalerstattung nach Nr 7103 EBM-Ä aber nur einmal im Behandlungsfall und nur von dem Arzt, dem der Überweisungsauftrag zur Probenuntersuchung erteilt worden sei, berechnungsfähig. Werde die Auftragsleistung von dem annehmenden Arzt ganz oder teilweise zur Durchführung an einen anderen Arzt weiter überwiesen, sei die Nr 7103 EBM-Ä in demselben Behandlungsfall weder vom weitergebenden noch vom annehmenden Arzt berechnungsfähig. Für diese Weitergabe könnten die Versandkosten auch nicht nach Nr 7120 EBM-Ä angesetzt werden. Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, sie könne zwar die Nr 7103 EBM-Ä nicht für Einsendefälle berechnen, sei aber nicht gehindert, in diesen Fällen die Nr 7120 EBM-Ä hilfsweise für die Übermittlungen der Befundmitteilung in Ansatz zu bringen. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück und führte aus, die Nr 7103 EBM-Ä sei nicht abrechenbar, wenn der Klägerin Laborzielaufträge im Rahmen einer Weiterüberweisung von anderen Laborärzten zugeleitet worden seien. Ein hilfsweiser Ansatz der Nr 7120 EBM-Ä für die Übermittlung von Befundmitteilungen scheide aus, weil eine analoge Bewertung von Leistungen nicht erfolgen dürfe (Widerspruchsbescheid vom 14.9.2004).

Das SG hat der auf die Leistungen nach Nr 7120 EBM-Ä beschränkten Klage stattgegeben und die Beklagte verpflichtet, in der Abrechnung des Quartals II/2003 für die Übermittlung von Befundmitteilungen die Nr 7120 EBM-Ä in Ansatz zu bringen (Urteil vom 26.6.2007). Ein Leistungsausschluss nach Kapitel U Unterpunkt 2 EBM-Ä bestehe nicht, weil die Klägerin die Nr 7103 EBM-Ä weder abgerechnet habe noch diese Leistung für sie abrechenbar gewesen sei.

Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG Nordrhein-Westfalen das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 11.3.2009). Die Beklagte habe zu Recht die Ansätze der Nr 7120 EBM-Ä sachlich-rechnerisch richtiggestellt. Der Abrechnung stehe der in Kapitel U Unterpunkt 2 EBM-Ä normierte Abrechnungsausschluss für "Pauschalerstattungen für die Versendung bzw. den Transport von Briefen, Szintigrammen und/oder schriftlichen Unterlagen, Kostenpauschale für Telefax" entgegen. Danach könnten "Kosten für die Versendung, den Transport bzw. die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer, histologischer, zytologischer oder zytogenetischer Untersuchungsergebnisse" … "für die Fälle nicht nach den Pauschalerstattungen Nrn. 7120 bis 7123 berechnet werden, in denen die Nr. 7103 abgerechnet worden ist." Zu Recht gingen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass die Klägerin nicht berechtigt sei, bei fraktionierten Laborleistungen die Nr 7103 EBM-Ä in Ansatz zu bringen. Dieser Abrechnungsausschluss betreffe den weitergebenden Arzt aber nur insoweit, als er für die Weitergabe kein Honorar beanspruchen könne. Sein Vergütungsanspruch nach Abs 1 Satz 1 der Präambel zu Kapitel U EBM-Ä bleibe für den nicht weitergegebenen Teil der Auftragsleistung indes unberührt. Die Präambel regele nämlich nicht, dass bei fraktionierten Laborleistungen keiner der beteiligten Laborärzte die Nr 7103 EBM-Ä in Ansatz bringen könne. Wenn dementsprechend der weitergebende Laborarzt - wie hier - zu Recht die Nr 7103 EBM-Ä abrechne, greife der in Kapitel U Unterpunkt 2 EBM-Ä normierte Abrechnungsausschluss für die Übermittlung von Untersuchungen nicht nur zu seinen, sondern auch zu Lasten des annehmenden Laborarztes. Der Leistungsausschluss sei nicht beschränkt auf Behandlungsfälle iS des § 21 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 25 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatz-kassen (EKV-Ä), sondern umfasse alle Konstellationen, in denen für denselben Kranken in demselben Quartal Laborleistungen erbracht worden seien, unabhängig davon, ob ein Laborarzt tätig geworden sei oder er weitere Laborärzte hinzugezogen habe. Dieses Verständnis entspreche auch der in einer Stellungnahme des Bewertungsausschusses vom 15.11.2005 dargelegten geschichtlichen Entwicklung und Zielsetzung der EBM-Ä-Regelungen zu Kostenpauschalen bei Laborleistungen. Danach habe nur eine Kostenpauschale entstehen sollen, mit der nur von einem Arzt einmalig die gesamten Kosten für die Einsendung einer Laborprobe berechnet werden könnten.

Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin. Sie macht geltend, das LSG dehne den in Kapitel U Unterpunkt 2 EBM-Ä normierten Abrechnungsausschluss unzulässig aus. Dabei stütze es sich unzulässigerweise auf eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses vom 15.11.2005 und missachte den Wortlaut der einschlägigen Leistungsbestimmungen. Die Nr 7120 EBM-Ä sei nur dann in Ansatz gebracht worden, wenn Teile des Probenmaterials von einem anderen Laborarzt weitergegeben worden seien. Bei derartigen Fallkonstellationen könne die Nr 7103 EBM-Ä nicht abgerechnet werden. Gerade aus der vom LSG vorgenommenen Differenzierung zwischen dem Probenteil, der zur Untersuchung bei dem Erstempfänger verbleibe und dem Probenteil, der weitergegeben werde, folge, dass ein Abrechnungsausschluss für die Nr 7120 EBM-Ä hinsichtlich des weitergegebenen Teils nicht bestehe. Wenn das LSG sodann die Abrechnung der Nr 7103 EBM-Ä für den verbleibenden Probenteil als Ausschlussgrund für die Abrechnung der Nr 7120 EBM-Ä durch die Klägerin ansehe, weil es sich um einen "Fall" handle, so stimme dies weder mit dem Wortlaut noch mit dem Sinn der Präambel überein. Anders als das SG trenne das LSG nicht hinreichend zwischen dem Rechtskreis des ersteinsendenden Arztes und dem Rechtskreis des weitergebenden sowie demjenigen des annehmenden Laborarztes. Schließlich habe sich das LSG auf eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses gestützt, obwohl eine entstehungsgeschichtliche Auslegung nur insoweit in Betracht komme, als Dokumente vorlägen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung erläutert hätten. Inhaltlich müsse dieser Stellungnahme widersprochen werden. Es habe lediglich unterbunden werden sollen, dass die Versandkostenpauschale für die Weitergabe berechnet werde. Die Abrechnung der Nr 7120 EBM-Ä sei nur für den Arzt ausgeschlossen, der als Auftragsempfänger bereits die Nr 7103 EBM-Ä abgerechnet habe. Würde man der Auffassung des LSG folgen, müsse sich ein Laborarzt stets erkundigen, ob eine Probe nur teilweise weitergegeben worden sei.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 11. März 2009 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 26. Juni 2007 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Der Begriff des "Falles" in der Anmerkung zu den Nr 7120 - 7123 EBM-Ä sei weiter als der Begriff des "Behandlungsfalles