Leitsatz

In die für die Erhebung des Verwaltungskostenbeitrags maßgebliche Bemessungsgrundlage dürfen auch gesondert erstattete Sachkosten bei der Durchführung von Dialysen durch Vertragsärzte einbezogen werden.

Verfahrensgangvorgehend SG Hannover, 14. Mai 2008, Az: S 24 KA 240/04, Gerichtsbescheid
vorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, 27. Januar 2010, Az: L 3 KA 70/08, Urteil
Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 27. Januar 2010 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

Im Streit steht die Höhe des Verwaltungskostenbeitrags, der auf gesondert abgerechnete Sachkosten bei der Durchführung von Dialysen zu entrichten ist.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) von Ärzten für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie, die im Bezirk der beklagten Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, sie betreibt ein Dialysezentrum in H. Die Beklagte setzte das der Klägerin für das Quartal III/2003 zustehende Gesamthonorar auf 1 403 841,68 Euro fest, hiervon entfiel ein Betrag in Höhe von 1 252 823,88 Euro auf Pauschalerstattungen für Sachkosten bei der Durchführung von Dialysen, die von der Beklagten gesondert abgerechnet wurden. Vom Gesamthonorar behielt die Beklagte einen Anteil von 2,2 % (insgesamt 30 884,56 Euro, davon 27 562,15 Euro für den Sachkostenanteil) für Verwaltungskosten ein. Widerspruch, Klage und Berufung (Widerspruchsbescheid vom 13.9.2004, Gerichtsbescheid des SG vom 14.5.2008, Urteil des LSG vom 27.1.2010), mit denen die Klägerin geltend gemacht hat, die Gleichbehandlung von Honorar aus ärztlicher Tätigkeit und gesondert abgerechneten Sachkosten bei der Bemessung des Verwaltungskostenbeitrags sei rechtswidrig, sind erfolglos geblieben.

Das LSG hat ausgeführt, der Verwaltungskostenbeitrag von 2,2 % habe auf der Grundlage von § 3 Abs 8 Satz 1 der Satzung der Beklagten auch auf Pauschalerstattungen für Dialysesachkosten erhoben werden dürfen, denn auch insoweit handele es sich um "Vergütungen für ärztliche Tätigkeit". Den Gebührenansätzen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) sei gemein, dass damit auch Personal- und sächliche Praxiskosten abgegolten würden. Dies verbiete es, unter "Vergütungen" lediglich die Honoraranteile zu verstehen, die für die Entlohnung ärztlicher Dienstleistungen in Ansatz gebracht würden, vielmehr gehörten auch die im EBM-Ä oder in Zusatzvereinbarungen ausgewiesenen Pauschalerstattungen hierzu. Bei der Durchführung von Dialysen durch Vertragsärzte handele es sich auch um "ärztliche" Tätigkeit im Sinne der Satzungsbestimmung, denn trotz der praktischen Durchführung der Dialysebehandlung durch nichtärztliches Fachpersonal sei für diese die enge Verflechtung der technischen Behandlungsvorgänge mit der notwendigen ärztlichen Betreuung kennzeichnend. Dies rechtfertige es, die Dialysebehandlung insgesamt - radiologischen Leistungen oder Laboruntersuchungen vergleichbar - als ärztliche Tätigkeit zu qualifizieren.

Das Gesetz überlasse die Ausgestaltung der Beitragserhebung dem Gestaltungsspielraum des Satzungsgebers. Die maßgebliche Satzungsregelung der Beklagten verstoße weder gegen das Äquivalenzprinzip noch den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG. Bei der Bemessung der für das Äquivalenzprinzip maßgebenden Vorteile sei darauf abzustellen, dass auch die Erbringung und Vergütung von Dialyseleistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Folge der Mitgliedschaft der Dialyseärzte bei der KÄV sei, die den Ärzten insgesamt eine Vielzahl von Erleichterungen bei der Erbringung ihrer Tätigkeit vermittele. Gerade Dialyseärzte profitierten von den besonderen Behandlungsstrukturen, die das vertragsärztliche System ihnen zur nephrologischen Versorgung der Versicherten zur Verfügung stelle. Die KÄVen seien hieran maßgeblich beteiligt, insbesondere als Genehmigungsbehörde und als Vertragspartner der Vereinbarung über Pauschalerstattungen. Bei der Abrechnung nichtärztlicher Dialyseleistungen beschränke sich die Funktion der Beklagten hingegen auf die Durchführung und Prüfung der Abrechnungen.

Dem Vortrag der Klägerin sei nicht zu entnehmen, dass es ihr wegen der Belastung mit Verwaltungskosten nicht mehr möglich wäre, überhaupt einen zum längerfristigen Erhalt der Praxis ausreichenden Gewinn zu erwirtschaften, sodass ggf eine Härtefallkonstellation vorliegen könne. Nichtärztliche Dialyseleistungen iS von § 126 Abs 5 SGB V idF des Gesundheitsstrukturgesetzes (aF) seien von geringer praktischer Bedeutung. Die KÄVen seien auch nicht verpflichtet, die Wettbewerbsinteressen ärztlich geleiteter Dialysezentren - namentlich gegenüber nichtärztlichen Zentren - durch ihre Beitragsgestaltung zu wahren. Im Übrigen wäre die von der Klägerin begehrte Ausnahmeregelung für Sachkostenerstattungen ihrerseits unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten problematisch, weil in diesem Fall Dialyseärzte gegenüber solchen Arztgruppen im Vorteil wären, die - wie etwa Radiologen mit einem Sachkostenanteil von 82,4 % - ähnlich hohe Betriebskosten hätten, welche aber mit im EBM-Ä vorgesehenen einheitlichen Punktzahlen abgegolten seien und daher bei der Beitragsbemessung nicht gesondert berücksichtigt werden könnten.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, die Satzungsregelung der Beklagten zur Verwaltungskostenerhebung in der Auslegung des LSG sei mit höherrangigen Grundsätzen des Bundesrechts unvereinbar. Die gleichförmige Unterwerfung von ärztlichen Honoraranteilen und gesonderten Sachkosten für nichtärztliche Dialyseleistungen unter einen einheitlichen Verwaltungskostenbeitrag verletze das Äquivalenzprinzip. Das LSG habe eine neue, dem Grundgedanken der Äquivalenz fremde, Korrelation eingeführt, indem es ein grobes Missverhältnis zwischen Beitrag und Vorteil nur dann annehme, wenn die Belastung den Erhalt der Praxis in Frage stelle. Da im Bereich der Dialyse die ärztlichen Honoraranteile und die Sachkostenpauschale für nichtärztliche Leistungen voneinander getrennt seien, müsse sich das Prüfkriterium der Äquivalenz an jedem Abrechnungsteil gesondert bewähren. Ein Verwaltungskostenbeitrag von 2,2 % stehe im Missverhältnis zu den Vorteilen der Abrechnung der nichtärztlichen Sachkosten, denn die reine Abrechnungsleistung sei nicht mehr "wert" als die 0,2 %, die nichtärztliche Leistungserbringer für die Abrechnung zu zahlen hätten. Dem stehe nicht entgegen, dass die Umlage den Charakter von Mitgliedsbeiträgen habe und nichtärztliche Leistungserbringer eben keine Mitglieder der KÄV seien. Denn jeder nichtärztliche Leistungserbringer kooperiere gemäß § 15 der Anlage 9.1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) mit einem Arzt, und so komme der niedrige Verwaltungskostenbeitrag mittelbar ebenfalls einem Mitglied zugute. Zudem rechneten die nichtärztlichen Leistungsanbieter die gleichen Pauschalen ab und unterlägen den gleichen Qualitätsanforderungen wie die Klägerin. Mithin würden auch die weiteren vom Mitgliedsbeitrag abgedeckten Leistungen der KÄV, wie die Verhandlung der Pauschalen und die Qualitätsbemühungen, von allen Beteiligten gleich genutzt.

Die Dialysesachkosten seien aus den Sachkosten der Leistungserbringung und den nichtärztlichen Personalkosten kalkuliert, mithin ohne diejenige ärztliche Leistung, die erst den Anspruch auf einen Deckungsbeitrag bediene. Sie seien Durchlaufposten, bei denen allenfalls unter Mengengesichtspunkten und durch äußerst ökonomische Verfahrensweise ein (unbeabsichtigter) Deckungsbeitrag erwirtschaftet werden könne. In die bundesweit geltende Sachkostenpauschale sei ein pauschalierter Verwaltungskostenbeitrag einkalkuliert worden, dessen Höhe wegen abweichender Gestaltungen in anderen KÄV-Bereichen weit unterhalb des von der Beklagten geltend gemachten Beitragssatzes liege. Etwa die Hälfte der KÄVen hätten die auf Dialysesachkostenpauschalen entfallenden Verwaltungskostenbeiträge abgesenkt. Die Sachkosten würden deshalb gesondert bewertet, weil sie auch bei nichtärztlichen Leistungserbringern anfielen. Der auf Sachkosten erhobene Verwaltungskostenbeitrag mindere nicht das ärztliche Honorar, sondern sei aus einem anderen - seinerseits schon mit einem Verwaltungskostenbeitrag belasteten - Arzthonorar zu finanzieren. Hierin liege eine eklatante Ungleichbehandlung gegenüber allen anderen Fach- und Hausärzten und gegenüber niedergelassenen Ärzten, die im Kooperationsmodell mit einem nichtärztlichen Leistungserbringer zusammenarbeiteten, denn diese seien in keiner Weise damit belastet, aus ihrem Honorar die auf Sachkosten entfallenden Verwaltungskostenbeiträge zu finanzieren. Die streitige Regelung verstoße schließlich auch gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 27.1.2010 sowie den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 14.5.2008 aufzuheben, den Honorarbescheid für das Quartal III/2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.9.2004 insoweit zu ändern, als die sogenannten "Davon-Leistungen-Dialyse" der Verwaltungskostenpauschale von 2,2 % unterworfen wurden, und die Beklagte zu verpflichten, über die Höhe der von der Klägerin hierfür im Quartal III/2003 zu entrichtenden Verwaltungskosten unter Beachtung der Rechtsauffassung der Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das LSG habe zu Recht auf die Vorteile abgestellt, die dem Mitglied aus der Zugehörigkeit zu ihr - der Beklagten - insgesamt entstünden. Nichtärztliche Leistungserbringer seien keine Mitglieder der KÄV und könnten die vielfältigen Vorteile der Mitgliedschaft nicht nutzen. Ferner kämen auch die Verhandlungen zur Höhe der Pauschalerstattungen nach Nr 7267 EBM-Ä unmittelbar nur den Mitgliedern der KÄV zu Gute. Bei der Ermittlung der Sachkostenpauschalen sei der Verwaltungskostenanteil berücksichtigt worden. Es sei möglich, aus den Kostenpauschalen Überschüsse zu generieren, die in den Praxiserlös mit einflössen. Die in § 15 Abs 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä benannten Verwaltungskosten würden allein für die Abrechnung der Sachkostenpauschalen und insofern als Gebühr erhoben. In Niedersachsen seien lediglich zwei nichtärztliche Leistungserbringer iS des § 15 der Anlage 9.1 BMV-Ä tätig, woraus geschlossen werden könne, dass die Erbringung nichtärztlicher Dialyseleistungen in vertragsärztlichen Praxen und in ermächtigten Einrichtungen trotz der strittigen Verwaltungskosten wirtschaftlich sei.

Entscheidungsgründe

Die - auf die Höhe des Verwaltungskostenbeitrags für Dialysesachkosten beschränkte - Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass die Festsetzung der Verwaltungskosten im angefochtenen Bescheid nicht zu beanstanden ist. Dass die Beklagte auch auf die gesondert ausgewiesenen Dialysesachkosten den Verwaltungskostenbeitrag in Höhe von 2,2 % erhoben hat, beschwert die Klägerin nicht in rechtswidriger Weise.

1. Rechtsgrundlage für die Festsetzung von Verwaltungskosten in dem hier streitbefangenen Quartal III/2003 ist § 3 Abs 8 der Satzung der Beklagten (in der hier noch maßgeblichen Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 24.11.2001 - NdsÄBl Heft 4/2002 S 102). Danach erhebt die Beklagte zur Durchführung ihrer Aufgaben Beiträge, die in einem festen Satz oder einem Hundertsatz der Vergütungen für ärztliche Tätigkeit oder in beiden bestehen können (Satz 1 aaO). Die Beiträge können sowohl ihrer Art und/oder Höhe nach als auch für verschiedene Gruppen von Ärzten verschieden gestaltet werden (Satz 2 aaO), Beitragsfestsetzungen können auch regional differenziert erfolgen (Satz 3 aaO). Die Höhe der Beiträge beschließt die Vertreterversammlung (Satz 4 aaO).

Diese Satzungsbestimmungen beruhen ihrerseits auf der Ermächtigungsgrundlage in § 81 Abs 1 Satz 1, Satz 3 Nr 5 SGB V (idF des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20.12.1988, BGBl I 2477), wonach die Satzung der KÄV auch Bestimmungen über die Aufbringung und Verwaltung der Mittel enthalten muss. Nähere Vorgaben für die Ausgestaltung der Beitragserhebung durch eine KÄV macht das Gesetz nicht. Es überlässt die Art und Weise der Einnahmenerhebung vielmehr dem Gestaltungsspielraum des Satzungsgebers, der dabei allerdings die allgemeinen Grundsätze des Beitragsrechts sowie den verfassungsrechtlichen Gleichheitsgrundsatz zu beachten hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 15, BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 92).

2. Bei den Satzungsbestimmungen der KÄV zur Verwaltungskostenerhebung handelt es sich um grundsätzlich nicht revisible Normen des Landesrechts iS des § 162 SGG (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 16, BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 5 S 12, BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 90, s auch Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 162 RdNr 6b). Der Senat hat seiner Entscheidung mithin die Vorschrift in der Ausprägung zugrunde zu legen, die das LSG ihr gegeben hat (§ 202 SGG iVm § 560 ZPO). Nach der Auslegung von § 3 Abs 8 der Satzung der Beklagten durch das LSG erfasst die Bemessungsgrundlage für die Erhebung von Verwaltungskostenanteilen - in Gestalt von Beiträgen - den gesamten Vergütungsanspruch des Vertragsarztes gegenüber der KÄV unabhängig davon, ob und inwieweit das im Honorarbescheid ausgewiesene Honorar auf einer persönlich erbrachten oder in zulässiger Weise delegierten ärztlichen Leistung beruht oder ganz oder zum Teil auch zum Ersatz von Sachkosten gezahlt wird. Dass Gründe vorliegen, die eine Bindung des Revisionsgerichts an diese Interpretation des Norminhalts durch das LSG ausnahmsweise entfallen ließen, ist nicht ersichtlich. Auch die Klägerin macht dies nicht geltend, sondern rügt mit ihrer Revision ausschließlich die Unvereinbarkeit des Auslegungsergebnisses mit höherrangigen Grundsätzen des Bundesrechts.

3. Ein Verstoß gegen Bundesrecht liegt jedoch nicht vor.

a. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 28.11.2007 (B 6 KA 1/07 R - SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 17 ff) entschieden hat, verstößt die Heranziehung der gesamten über die Beklagte abgerechneten Umsätze aus vertragsärztlicher Tätigkeit als Bemessungsgrundlage für die Beitragserhebung weder gegen das Äquivalenzprinzip (aa.) noch gegen den Gleichheitssatz (bb.). Dies gilt auch, soweit hiervon Beträge betroffen sind, die der Abgeltung von Kosten dienen, selbst wenn sie gesondert abgerechnet werden (cc.). Hieran hält der Senat nach erneuter Prüfung fest.

aa. Verwaltungskostenbeiträge der hier vorliegenden Art, die Vertragsärzte an ihre KÄV zur Deckung von deren allgemeinem Finanzbedarf für die Erfüllung ihrer Aufgaben zu entrichten haben, sind Beiträge im Sinne des öffentlichen Abgabenrechts, also öffentlich-rechtliche Geldleistungen als Gegenleistung für Vorteile, die das Mitglied aus der Zugehörigkeit zu einer Körperschaft oder aus einer besonderen Tätigkeit dieser Körperschaft zieht oder im Sinne einer potentiellen Inanspruchnahme ziehen kann (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 18 unter Bezugnahme auf BVerfGE 110, 370, 388, vgl zu vergleichbaren Mitgliedsbeiträgen berufsständischer Kammern BVerwGE 92, 24, 26, 108, 169, 179). Ihre Rechtmäßigkeit ist an den für Beiträge geltenden verfassungsrechtlichen Maßstäben zu messen, zu denen insbesondere das Äquivalenzprinzip gehört. Dieses erfordert, dass zwischen der Höhe des Beitrags und dem Nutzen des Beitragspflichtigen aus seiner Mitgliedschaft ein Zusammenhang besteht. Hierfür genügt, dass die Beitragshöhe nicht in einem groben Missverhältnis zu den Vortei