Leitsatz

1. Wird ein Arzt für mehrere Fachgebiete zugelassen, so muss er in seinen Behandlungsfällen den Ordinationskomplex des jeweiligen Fachgebiets abrechnen können.

2. Die Kassenärztliche Vereinigung kann zur Frage der Abrechenbarkeit des Ordinationskomplexes einen eigenständigen Verwaltungsakt erlassen, der zu einer darauf beschränkten gerichtlichen Überprüfung führt (Fortführung von BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R = BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 12 ff).

3. Ist in einem Rechtsstreit die Wirksamkeit einer untergesetzlichen Rechtsnorm streitig und bildet dies den Kern des Rechtsstreits, so ist im Regelfall die einfache Beiladung der an der Normsetzung Beteiligten sachgerecht, ein Fall notwendiger Beiladung liegt nicht vor (Fortführung von BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R = SozR 4-2500 § 103 Nr 7).

Verfahrensgangvorgehend SG Marburg, 25. April 2007, Az: S 12 KA 1057/06, Urteil
vorgehend Hessisches Landessozialgericht, 4. November 2009, Az: L 4 KA 31/07, Urteil
Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 4. November 2009 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten auch des Revisionsverfahren.

Tatbestand

Streitig ist die Abrechenbarkeit neurologischer Leistungen einer Ärztin mit Doppelzulassung.

Die Klägerin ist sowohl als Fachärztin für Augenheilkunde wie auch als Fachärztin für Neurologie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Vertragsarztsitz in H. im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In den Honorarbescheiden ab dem Quartal II/2005 versagte die Beklagte ihr die Vergütung der in Ansatz gebrachten neurologischen Ordinationskomplex-Leistungen, vielmehr vergütete sie ihr in allen Behandlungsfällen - auch soweit sie allein neurologische Leistungen erbracht und den neurologischen Ordinationskomplex in Ansatz gebracht hatte - den augenärztlichen Ordinationskomplex. Den Widerspruch der Klägerin, mit dem sie weiterhin die Vergütung für die von ihr geltend gemachten Ansätze des neurologischen Ordinationskomplexes begehrte, wies die Beklagte zurück.

Im Rahmen ihrer Ablehnung wertete die Beklagte das Begehren der Klägerin zugleich als allgemeinen Antrag, in ihren (auch-)neurologischen Behandlungsfällen den neurologischen Ordinationskomplex nach Nr 16210 bis 16212 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) vergütet zu erhalten. Die Beklagte lehnte dies mit der Begründung ab, nach dem EBM-Ä in der Neufassung zum 1.4.2005 erhalte ein Vertragsarzt mit Zulassung für zwei Fachgebiete in allen Behandlungsfällen den Ordinationskomplex nur noch aus einem der fachärztlichen Bereiche vergütet. Dies sei jeweils derjenige Ordinationskomplex, der der vom Arzt geführten Abrechnungsnummer entspreche. Die Klägerin führe eine Arztabrechnungsnummer, die der Gruppe der Augenärzte zugeordnet sei, weil hier der Schwerpunkt ihrer Leistungserbringung liege (vgl den EBM-Ä in der seit dem 1.4.2005 geltenden Fassung unter I Allgemeine Bestimmungen, Abschnitt 6.1 iVm Abschnitt 4.2 Satz 2: Abrechnung nur eines Ordinationskomplexes in einem Behandlungsfall). Ein Bestandsschutz der Klägerin mit Blick darauf, dass sie bis zum 31.3.2005 die doppelte - sowohl augenärztliche als auch neurologische - Abrechnungsmöglichkeit gehabt habe, könne nicht anerkannt werden, sie müsse die Neufassung des EBM-Ä gegen sich gelten lassen. Für die weiteren Leistungen außer dem Ordinationskomplex gab es keine Beschränkungen, diese erhielt der doppelt zugelassene Arzt aus dem (bzw den) jeweiligen im Behandlungsfall einschlägigen Fachgebiet(en) vergütet (aaO Abschnitt 6.2).

Das von der Klägerin angerufene SG hat die Beklagte verurteilt, den neurologischen Ordinationskomplex für die Klägerin als abrechenbar anzuerkennen (Urteil vom 25.4.2007). Die Berufung der Beklagten ist vom LSG zurückgewiesen worden (Urteil vom 4.11.2009). Im Berufungsurteil ist ausgeführt, der Bewertungsausschuss habe mit der einschränkenden Neuregelung zum 1.4.2005 den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum überschritten. Es liege ein nicht gerechtfertigter Eingriff in die berufliche Betätigungsfreiheit der Ärzte, die in zwei Fachgebieten zugelassen seien, vor. Diesen stehe die Entscheidungsfreiheit zu, ihre Tätigkeit schwerpunktmäßig auf eines der Fachgebiete auszurichten und im anderen nur gelegentlich tätig zu werden, dies schließe ein, dass sie auch Anspruch auf Vergütung des dem Fachgebiet entsprechenden Ordinationskomplexes hätten. Auch wenn sich vergütungsmäßig nur geringe Unterschiede ergäben, wie dies im Verhältnis des neurologischen zum augenärztlichen Ordinationskomplex der Fall sei, sei der Eingriff nicht verhältnismäßig. Ein ins Gewicht fallender Verwaltungsmehraufwand sei mit der Möglichkeit, alternativ zwei Ordinationskomplexe abzurechnen, nicht verbunden. Die von der Beklagten angegebenen Gründe der Verwaltungsvereinfachung oder -praktikabilität sowie der Vorbeugung gegen eine zweifache Abrechnung von Ordinationskomplexen reichten zur Rechtfertigung der Neuregelung nicht aus.

Mit ihrer Revision macht die Beklagte in verfahrensrechtlicher Hinsicht geltend, SG und LSG hätten den Bewertungsausschuss beiladen, jedenfalls hätte das LSG diesen schriftlich zu seiner Motivationslage bei Schaffung der umstrittenen EBM-Ä-Bestimmungen befragen müssen. Dies hätte offenbart, dass die vom LSG beanstandeten Regelungen nicht unverhältnismäßig in die berufliche Betätigungsfreiheit der Ärzte eingriffen. Wie sich aus der ihr - der Beklagten - zugegangenen und mit ihrer Revisionsbegründung eingereichten Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) ergebe, habe der Bewertungsausschuss die Abrechenbarkeit von Ordinationskomplexen beschränken dürfen. Der Bewertungsausschuss habe im Falle vertragsärztlicher Doppelzulassung entweder die Abrechnung von Durchschnittswerten, die aus den unterschiedlichen Bewertungen der Ordinationskomplexe zu errechnen seien, oder einen Ansatz je nach dem Schwerpunkt im Behandlungsfall oder - wie letztlich festgelegt - eine starre Zuordnung eines Ordinationskomplexes vorsehen können. Der Durchschnittsansatz gäbe Ärzten die Möglichkeit, durch ein zweites Fachgebiet mit höher bewertetem Ordinationskomplex bei nur geringer Fallzahl unangemessen hohe Honorare zu erlangen, und zudem den Anreiz, zu diesem Zweck ein zweites Fachgebiet zu wählen. Ein Ansatz je nach dem Schwerpunkt im Behandlungsfall würde hohen Verwaltungsaufwand erfordern. Deshalb habe sich der Bewertungsausschuss für die dritte Möglichkeit, eine starre Zuordnung in Anknüpfung an die Arztabrechnungsnummer, entschieden, dies bedeute nach der Verwaltungspraxis der KÄVen, die die Arztabrechnungsnummern gemäß dem Tätigkeitsschwerpunkt vergäben, eine Orientierung an dem jeweiligen Schwerpunkt. Die Begrenzung auf nur einen Ordinationskomplex für alle Behandlungsfälle diene zugleich der Vermeidung ungerechtfertigter Doppelabrechnungen. Nach alledem stelle die Bestimmung in Abschnitt 6.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä eine sachgerechte und damit verfassungsgemäße Regelung und keinen unverhältnismäßigen Eingriff dar. Zudem sei hier die Differenz der Punktzahlen zwischen den verschiedenen Ordinationskomplexen nur gering, die nachteiligen Abweichungen für die Klägerin beliefen sich nur auf 1,06 % bzw 1,22 %. Entgegen der Ansicht des SG sei die Regelung von § 87 Abs 1 SGB V gedeckt. Mittlerweile konkretisiere zudem § 87 Abs 2d Satz 2 SGB V die Befugnis zur differenzierenden Regelung der Abrechnung von Ordinationskomplexen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 4.11.2009 und des Sozialgerichts Marburg vom 25.4.2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Eine Beiladung habe weder vom LSG vorgenommen werden müssen noch könne sie vom BSG nachgeholt werden, dies gelte gleichermaßen für den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die KÄBV und den Bewertungsausschuss. Inhaltlich habe das LSG zutreffend ausgeführt, dass der in Doppelzulassung tätige Arzt nicht darauf beschränkt werden dürfe, den Ordinationskomplex nur in einem seiner Fachgebiete abzurechnen. Ob sich durch die beanstandete Regelung eine finanzielle Benachteiligung ergebe, sei rechtsunerheblich. Im Übrigen sei jedenfalls bei Patienten bis zum 59. Lebensjahr der augenärztliche Ordinationskomplex geringer bewertet als der neurologische.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Beklagten hat keinen Erfolg.

A. Die von der Beklagten geltend gemachten Verfahrensmängel liegen nicht vor.

Eine Beiladung der an der Vereinbarung des EBM-Ä Beteiligten ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des Senats besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen (vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12, - zu Beiladungsfragen bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des EBM-Ä siehe BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6, § 85 Nr 39 RdNr 28, BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine solche einfache Beiladung ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen EBM-Ä den Kern des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6, BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13). Deren Unterlassen stellt aber keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel dar (so zuletzt BSG vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - RdNr 11 mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), und die fehlende einfache Beiladung kann nicht vom Revisionsgericht nachgeholt werden (anders als eine sog notwendige, siehe § 168 Satz 2 SGG, vgl zB BSG vom 23.3.2011 aaO RdNr 11).

Die weitere Rüge, das LSG hätte dem Bewertungsausschuss oder jedenfalls den in ihm vertretenen, am Zustandekommen des EBM-Ä beteiligten Vertragspartnern Gelegenheit zur Stellungnahme geben müssen, greift ebenfalls nicht durch. Dafür lässt sich dem Bundesrecht keine Rechtsgrundlage entnehmen. Auch bei anderen untergesetzlichen Rechtsnormen wie zB Satzungen und Rechtsverordnungen besteht kein Anspruch des Normgebers, vom Gericht angehört zu werden, wenn dieses beabsichtigt, eine Rechtsnorm für unwirksam zu erachten.

B. In der Sache haben das SG und das LSG zutreffend entschieden, dass die Klägerin das Recht hat, bei der Abrechnung neurologischer Behandlungsfälle den neurologischen Ordinationskomplex in Ansatz zu bringen und vergütet zu erhalten.

Die inhaltliche Überprüfung des Begehrens der Klägerin erfolgt hier anhand des Bescheides der Beklagt