Leitsatz

Die Festlegung einheitlicher Fallpunktzahlen im Rahmen von Regelleistungsvolumina für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ist mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar.

Verfahrensgangvorgehend SG Marburg, 13. Februar 2009, Az: S 12 KA 353/07, Gerichtsbescheid
vorgehend Hessisches Landessozialgericht, 2. Februar 2011, Az: L 4 KA 36/09, Urteil
Tenor

Auf die Revision der Beklagten werden das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 2. Februar 2011 sowie der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 13. Februar 2009 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen (RLV) für die Quartale III und IV/2006 sowie die Quartale II bis IV/2007.

Die Klägerin ist seit dem 1.7.2006 als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (KJP) zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in D. zugelassen. Sie gehört der Honoraruntergruppe B 2.25 des Honorarverteilungsvertrages (HVV) der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an, in der Psychologische Psychotherapeuten (PP), (ausschließlich) psychotherapeutisch tätige Ärzte (PÄ) und KJP zusammengefasst sind. In den streitigen Quartalen überschritt sie ihr praxisbezogenes RLV um jeweils 299 694,2 Punkte im Quartal III/2006, 145 776,6 Punkte im Quartal IV/2006, 48 333,8 Punkte im Quartal II/2007, 76 979,6 Punkte im Quartal III/2007 und 33 133,2 Punkte im Quartal IV/2007.

Die Klägerin beantragte im Juli 2006, "innerhalb der ersten Zeit mein Regelleistungsvolumen auszusetzen". Die von ihr übernommene Praxis habe zuvor Erwachsene behandelt, sie hingegen habe nur Kinder und Jugendliche als Patienten. Die Erstdiagnostik umfasse pro Patient ca 13 000 Punkte. Würden ihr lediglich 1000 Punkte mit einem Punktwert von 2,8 Cent zugewiesen, bedeute das bei 30 Patienten ein Quartalseinkommen von ca 840 Euro bei einer Vollzeittätigkeit. Die Beklagte lehnte den Antrag auf Erhöhung des RLV ab. Für ihre Fachgruppe seien folgende RLV vorgesehen: Bei den Primärkassen für die Altersgruppe 0 bis 5 1050 Punkte, bei der Altersgruppe 6 bis 59 sowie bei der Altersgruppe 60+ 1054 Punkte, für die Ersatzkassen in der Altersgruppe 0 bis 5 956 Punkte, in der Altersklasse 6 bis 59 1166 Punkte und für die Altersgruppe 60+ 1065 Punkte. Eine Ausnahme vom RLV aus Gründen der Sicherstellung komme angesichts der bedarfsplanungsrechtlichen Überversorgung im Planungsbereich D. nicht in Betracht. Eine gesonderte Berücksichtigung des in der Anfangsphase deutlich höheren Aufwandes an nicht genehmigungspflichtigen Leistungen sei nicht möglich. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte zurück. Die Verfahren über die Widersprüche der Klägerin gegen die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale ruhen derzeit.

Das SG hat mit Gerichtsbescheid vom 13.2.2009 die Beklagte unter Aufhebung der angegriffenen Bescheide verurteilt, die Klägerin erneut zu bescheiden. Im Hinblick auf die signifikanten Unterschiede zwischen den KJP einerseits und den PÄ und PP andererseits hätten die Vertragsparteien des HVV keine einheitlichen Fallpunktzahlen festlegen dürfen. Die vom RLV erfasste Ordinationsgebühr betrage für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten 120 Punkte für alle Altersklassen, für KJP 510 Punkte für alle Altersklassen. Die mit 1495 Punkten bewertete probatorische Sitzung falle bei ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten nach den von der Beklagten vorgelegten Daten durchschnittlich 0,62-mal, bei den KJP durchschnittlich 0,84-mal pro Behandlungsfall im Quartal an. Daraus ergebe sich, dass die Gruppe der KJP das RLV statistisch immer um mindestens 48 bis 82 % überschreite. Die Festlegung einheitlicher Fallpunktzahlen sei eine nicht hinnehmbare ungerechtfertigte Gleichbehandlung und führe insbesondere zur Nichtbeachtung der vom Bewertungsausschuss (BewA) festgelegten Höherbewertung des Ordinationskomplexes für die KJP. Eine Rechtfertigung der Gleichbehandlung folge nicht daraus, dass von den 1390 PP 80 eine Doppelzulassung als PP und als KJP hätten und 183 PP auch die Genehmigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen besäßen. Auch der Umstand, dass wegen der Herausnahme der genehmigungspflichtigen Psychotherapieleistungen aus den RLV nur ein geringer Teil der Honorarforderung betroffen sei, ändere nichts an der Rechtswidrigkeit der Gleichbehandlung. Schließlich sei für die ersten Quartale der Neuzulassung einer KJP ein Ausnahmefall anzunehmen, der ein Abweichen vom RLV rechtfertige.

Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit Urteil vom 2.2.2011 mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte über den Antrag der Klägerin unter Beachtung seiner - vom SG teilweise abweichenden - Rechtsauffassung erneut zu entscheiden hat. Das SG habe überzeugend dargelegt, dass der HVV der Beklagten in einer den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzenden Weise Ungleiches gleich behandle. Infolge der höher bewerteten Ordinationsgebühr und der durchschnittlich höheren Anzahl an probatorischen Sitzungen komme es bei den KJP regelhaft zu deutlichen Überschreitungen des RLV. Soweit auf die Überschneidungen der Tätigkeiten im Fall von Doppelzulassungen oder der Genehmigung der nach der Psychotherapie-Richtlinie zugelassenen Behandlung von Kindern und Jugendlichen durch PP hingewiesen werde, handle es sich um Ausnahmefälle. Rechtmäßig sei die Differenzierung auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung, weil sie schon von ihrer Struktur her mit höherrangigen Vorgaben nicht vereinbar sei. Eine Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung im Rahmen der Ausnahmeregelung nach Ziffer 6.3 HVV aus Gründen der Sicherstellung bestehe entgegen der Auffassung des SG hingegen nicht. Auch ein Härtefall liege nicht vor.

Mit ihrer Revision trägt die Beklagte vor, das LSG habe sich bereits über den Streitgegenstand hinweggesetzt. Der Antrag der Klägerin sei hier nicht umfassend auf eine Besserstellung gerichtet gewesen, sondern auf eine Aussetzung des RLV für die erste Zeit ihrer Niederlassung, sodass eine umfassende inzidente Prüfung der Rechtmäßigkeit der Regelungen des HVV nicht in Betracht komme. Die Bildung der einheitlichen Fallpunktzahlen für KJP, PÄ und PP entspreche dem Beschluss des BewA vom 29.10.2004, wonach für die dort aufgeführten Arztgruppen Arztgruppentöpfe und RLV zu berechnen seien, wobei im HVV weitere Differenzierungen oder Zusammenfassungen vereinbart werden könnten. Maßgeblich für die Zusammenfassung sei einerseits der Umstand gewesen, dass eine Vielzahl PP eine Doppelzulassung als KJP besitze, andererseits auch die Tatsache, dass PP oftmals über eine Genehmigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen verfügten. Die höhere Bewertung des Ordinationskomplexes der KJP ergebe sich aus dem im Vergleich zum Ordinationskomplex der PP weitergehenden fakultativen Leistungsinhalt. Erbringe ein PP eine entsprechende Leistung, werde er eine weitere Leistungsposition abrechnen, sodass beide Berufsgruppen für ein vergleichbar intensives Gespräch ähnlich hohe Punktzahlen anfordern würden. KJP rechneten im Übrigen ebenso wie PP aus dem Kapitel 23 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) 2005 ab. Das Leistungserbringungsverhalten und damit auch der Leistungsbedarf pro Kopf seien vergleichbar. Das RLV betreffe nur einen geringen Teil der Honorarforderung. Es habe auch nicht zu einer unzureichenden Vergütung der Klägerin geführt, die vielmehr bereits ab dem Quartal III/2006 ein überdurchschnittliches Honorar erzielt habe. Schließlich sei die Höhe der RLV auch unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung nicht zu beanstanden.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 2.2.2011 und den Gerichtsbescheid des SG Marburg vom 13.2.2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen seien für eine sachgerechte Versorgung viel zu niedrig. Insbesondere der Höherbewertung des Ordinationskomplexes der KJP werde nicht Rechnung getragen. Noch weniger haltbar erscheine die Situation im Hinblick auf die Berufsanfänger. Aufgrund der Anzahl der probatorischen Sitzungen sei in den ersten 3 - 4 Quartalen infolge der RLV-Begrenzung nur ein minimaler Umsatz zu erzielen. Nach der Rechtsprechung des BSG müssten die probatorischen Sitzungen so vergütet werden, dass jedenfalls die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwertes von 2,56 Cent für solche Leistungen nicht unterschritten werde.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Beklagten ist begründet. Das LSG hat ebenso wie das SG zu Unrecht den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt.

1. Das LSG ist zutreffend davon ausgegangen, dass der Antrag der Klägerin nicht nur auf eine ausnahmsweise Erweiterung der RLV, sondern lediglich zeitlich begrenzt auf eine umfassende Besserstellung bei der Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen gerichtet war. Der Senat hat bereits entschieden, dass in diesem Rahmen Rechtmäßigkeit und Wirksamkeit der Regelungen im HVV inzident überprüft werden dürfen und müssen. Haben Vorfragen Auswirkungen für mehrere Quartale, können sie in einem eigenen Verwaltungs- und Gerichtsverfahren geklärt werden, sofern die den streitigen Zeitraum betreffenden Honorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 11 f mwN). Das ist hier der Fall. Gegen die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale hat die Klägerin jeweils Widerspruch eingelegt. Die Widerspruchsverfahren ruhen bis zum Abschluss des hier anhängigen Rechtsstreits.

2. Die in den streitbefangenen Quartalen geltenden HVV (Vereinbarung vom 22.6.2006 und HVV idF der Entscheidung des Landesschiedsamts vom 1.11.2007 für die Zeit vom 1.4.2007 bis 31.12.2007) entsprachen mit der Bildung von RLV den Vorgaben des BewA, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V (Abs 4a aufgehoben durch Art 1 Nr 20 Buchst g durch Gesetz vom 22.12.2011, BGBl I 2983, mWv 1.1.2012) übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3. dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte.

3. Dabei haben die Vertragspartner der HVV auch in zulässiger Weise für KJP, PP und PÄ Fallpunktzahlen in gleicher Höhe festgesetzt. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, für die Arztgruppentöpfe und RLV zu berechnen waren. Hierzu zählten auch die KJP. Nach Satz 2 der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses - Benennung der Arztgruppen - konnten weitere Differenzierungen oder Zusammenfassungen der