Leitsatz

Zeitgebundene und genehmigungsbedürftige psychotherapeutische Leistungen sind auch dann mit dem Mindestpunktwert zu vergüten, wenn sie von einem genehmigten Weiterbildungsassistenten erbracht worden sind.

Verfahrensgangvorgehend SG Berlin, 4. März 2009, Az: S 83 KA 1643/06, Urteil
Tatbestand1

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für zeitgebundene und genehmigungsbedürftige psychotherapeutische Leistungen, die von Weiterbildungsassistenten erbracht wurden.

Der Kläger nimmt als Facharzt für psychotherapeutische Medizin an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung in Berlin teil. Er ist der Gruppe der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zugeordnet und verfügt über eine Weiterbildungsermächtigung auf dem Gebiet der psychotherapeutischen Medizin. In den Quartalen III/2005 bis I/2006 beschäftigte der Kläger mit Genehmigung der Beklagten zwei Weiterbildungsassistenten. In dieser Zeit erbrachte der Kläger persönlich zeitgebundene und genehmigungsbedürftige psychotherapeutische Leistungen im Umfang von 258.635 Punkten (Quartal III/2005), 303.485 Punkten (IV/2005) bzw 429.075 Punkten (I/2006), die Weiterbildungsassistenten entsprechende Leistungen im Umfang von 642.850 Punkten (III/2005), 656.305 Punkten (IV/2005) bzw 686.205 Punkten (I/2006). Im Umfang von 273.400 (III/2005), 360.365 (IV/2005) bzw 362.640 Punkten (I/2006) wurden darüber hinaus sonstige Leistungen (sog "IB-relevante Leistungen") erbracht.

Die Beklagte vergütete die in den Quartalen III/2005 bis I/2006 vom Kläger selbst erbrachten zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen mit dem regionalen Mindestpunktwert von 4,4230 Cent, die von den beiden Weiterbildungsassistenten erbrachten zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen hingegen mit ungestützten Punktwerten. Diese betrugen je nach Krankenkasse und Quartal zwischen 1,7928 Cent und 3,6376 Cent. Die "IB-relevanten" Leistungen wurden mit Punktwerten zwischen 0,9735 und 1,3917 Cent (III/2005), 0,9157 bis 1,0453 Cent (IV/2005) bzw 0,6166 bis 1,0957 Cent (I/2006) vergütet.

Der Kläger legte gegen die Honorarbescheide jeweils Widerspruch ein, er machte geltend, der Mindestpunktwert sei auch auf die von den Weiterbildungsassistenten erbrachten zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen anzuwenden. Die Beklagte wies die Widersprüche mit der Begründung zurück, Anspruch auf Vergütung der Leistungen mit einem Mindestpunktwert hätten nur zugelassene psychologische Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte, nicht jedoch Weiterbildungsassistenten, da deren Tätigkeit nicht auf die Sicherstellung der Versorgung, sondern auf Ausbildung ausgerichtet sei (Widerspruchsbescheid vom 14.11.2006).

Auf die Klage des Klägers hat das SG die Beklagte unter Abänderung der angefochtenen Honorarbescheide verpflichtet, auch die von den bei ihm beschäftigten Weiterbildungsassistenten in den streitigen Quartalen erbrachten zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen bis zu einer Grenze von 561.150 Punkten pro Quartal zum Mindestpunktwert von 4,4230 Cent zu vergüten. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die von den Weiterbildungsassistenten des Klägers erbrachten Leistungen gälten gemäß § 15 Abs 1 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 14 Abs 1 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) als persönliche Leistungen des Klägers, weil sie aufgrund der dem Weiterbildungsverhältnis immanenten Überwachungspflicht des weiterbildenden Arztes diesem zugeordnet werden könnten. Für die von der Beklagten vorgenommene Unterscheidung fehle es an einer Rechtsgrundlage. Weder § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V noch der entsprechende Beschluss des Bewertungsausschusses unterschieden zwischen Leistungen der niedergelassenen Ärzte und der bei ihnen beschäftigten Weiterbildungsassistenten. Im Honorarverteilungsvertrag (HVV) der Beklagten finde sich ebenfalls keine Rechtsgrundlage für eine unterschiedliche Vergütung. Der Rechtsprechung des BSG zum Mindestpunktwert könne ebenfalls nicht entnommen werden, dass dieser nicht für Weiterbildungsassistenten gelten solle. Auch deren Leistungen unterlägen der Zeitgebundenheit, so dass die Gefahr einer Leistungsmengenausweitung nicht bestehe. Zudem dürfte der Praxisinhaber während der ausbildungsbedingten Überwachung des Weiterbildungsassistenten nicht in der Lage sein, eigene Leistungen zu erbringen. Es liege im Übrigen in der Hand der Beklagten, ob und wie viele Weiterbildungsassistenten sie genehmige, dabei habe sie zu beachten, dass die Beschäftigung von Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen dürfe. Zudem gelte für die mit dem Mindestpunktwert zu vergütenden Leistungen eine Obergrenze von 561.150 Punkten. Im Übrigen trage die Vergütung zum Mindestpunktwert auch dazu bei, eine Weiterbildung durch niedergelassene psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte wirtschaftlich überhaupt erst zu ermöglichen. Schließlich stelle das Vorgehen der Beklagten eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung der psychotherapeutischen Weiterbildungsassistenten dar, weil die Leistungen der Weiterbildungsassistenten anderer Facharztgruppen nach allgemeinen Vergütungsregelungen vergütet würden (Urteil vom 4.3.2009).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 85 Abs 4 SGB V sowie der bundesmantelvertraglichen Bestimmungen des § 15 BMV-Ä bzw § 14 EKV-Ä. Das SGB V enthalte keinen Hinweis darauf, dass unter den Bedingungen einer budgetierten Gesamtvergütung auch im Rahmen der Aus- und Weiterbildung durchgeführte Psychotherapien mit dem gesetzlichen Mindestpunktwert vergütet werden müssten. So habe § 117 Abs 2 Satz 3 SGB V aF, der bis zum 1.1.2004 für die Vergütung der ermächtigten Hochschulambulanzen der psychologischen Universitätsinstitute sowie der ermächtigten Ambulanzen der Ausbildungsinstitute nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) gegolten habe, keine Regelung enthalten, wonach die Vergütung derjenigen des § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V entsprechen solle. Der Anspruch des Klägers lasse sich auch nicht aus § 15 Abs 1 Satz 1 BMV-Ä bzw § 14 Abs 1 Satz 1 EKV-Ä herleiten. Diese Bestimmungen regelten nicht, wie nicht persönlich vom Vertragsarzt erbrachte Leistungen im Rahmen der Gesamtvergütung zu berücksichtigen seien. Im Übrigen sei die Überwachungspflicht des Arztes allen delegierbaren Leistungen immanent, erfordere aber nicht die Gleichstellung der überwachten Leistungen mit höchstpersönlichen. Die Annahme des SG, der Praxisinhaber dürfe während der Überwachung der Aus- und Weiterbildungsleistungen der Psychotherapie keine eigenen Leistungen erbringen, sei unzutreffend und werde durch den Kläger selbst widerlegt. Dass dieser mit den von ihm höchstpersönlich erbrachten zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen die Leistungsobergrenze in einem Quartal fast erreicht habe, zeige, dass mit der Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten die Leistungsmenge ausgeweitet werden könne. Sie - die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) - habe es auch nicht in der Hand, ob und wie viele Weiterbildungsassistenten sie genehmige, denn es bestehe bei Fehlen von Versagungsgründen ein Rechtsanspruch auf Erteilung einer Genehmigung. Der Versagungsgrund einer übermäßigen Ausdehnung der Kassenpraxis sei nur gegeben, wenn die Praxis mehr als das doppelte des durchschnittlichen Praxisumfanges vergleichbarer Praxen aufweise. Eine Beschränkung der Zahl der Weiterbildungsassistenten sei der Beklagten auch aufgrund der Tradition der Ausbildung in niedergelassenen Praxen in Berlin nicht möglich.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 4. März 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Für das Verwaltungshandeln der Beklagten fehle es an einer Rechtsgrundlage. Durch den Einsatz von Weiterbildungsassistenten könne es allenfalls zu einer geringen Ausweitung der Leistungsmenge kommen. In der Zeit, in der der Vertragsarzt die Leistungen seines Weiterbildungsassistenten supervidiere, könne er keine zusätzliche Leistung erbringen.

Entscheidungsgründe10

Die Revision der Beklagten hat nur insoweit Erfolg, als diese bei der erforderlichen Neubescheidung die Maßgaben des Urteils des Senats zu Grunde zu legen hat, diese weichen von denen des SG ab. Im Ausgangspunkt hat das SG hingegen zutreffend entschieden, dass die Beklagte die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen, auch soweit sie von genehmigten Weiterbildungsassistenten erbracht wurden, bis zur Grenze von (insgesamt) 561.150 Punkten im Quartal grundsätzlich mit dem regionalen Mindestpunktwert von 4,4230 Cent zu vergüten hat (unter 1.). Allerdings wird die Beklagte zu prüfen haben, ob alle von den Assistenten erbrachten Leistungen tatsächlich dem Kläger zugerechnet werden können und/oder sie nicht zu einer unzulässigen Ausdehnung der Kassenpraxis führen (unter 2.).

1. a) Rechtsgrundlage des Anspruchs des Klägers gegen die Beklagte auf Zahlung höheren vertragsärztlichen Honorars ist neben dem in § 85 Abs 4 Satz 1 bis 3 SGB V (jeweils in der ab dem 1.1.2004 geltenden Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes) geregelten allgemeinen Teilhabeanspruch die speziell für Psychotherapeuten und ihnen gleichgestellte Ärzte geltende Regelung des § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V, wiederum in Verbindung mit den diese sowie entsprechende Vorgaben des Bewertungsausschusses umsetzenden Regelungen des HVV. Nach § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V haben die einzelnen KÄVen in ihren Verteilungsmaßstäben Regelungen zur Vergütung der von Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte erbrachten Leistungen zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Den Inhalt dieser Regelungen bestimmt gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Halbs SGB V der Bewertungsausschuss.

Nach dessen am 18.2.2005 veröffentlichten "Beschluss (aktualisiert um den Änderungsbeschluss aus der 96. Sitzung) gemäß § 85 Abs. 4a SGB V durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004" (DÄ 2005, A 457 - im Folgenden als "Beschluss vom 18.2.2005" bezeichnet), haben die KÄVen einen Mindestpunktwert festzusetzen, der sich nach den im Beschluss benannten Vorgaben - vorliegend nach dessen Ziffern 2.2 und 2.7 - richtet. Dieser Mindestpunktwert erfasst gemäß der ab dem 1.7.2004 geltenden Ziffer 2.7 des Beschlusses die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts G IV. (seit 1.1.2008: Abschnitt 35.2) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte und -therapeuten sowie der weiteren dort genannten Arztgruppen. Gemäß Ziffer 2.2.2 des Beschlusses muss der Mindestpunktwert jedoch nur bis zu einer Obergrenze von 561.150 Punkten je Quartal und Arzt bzw Therapeut vergütet werden (seit dem 1.1.2008 gilt eine Obergrenze von 679.185 Punkten, vgl Teil B Nr 4 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in der 139. Sitzung, DÄ 2008, A 356, 358). Nach den Feststellungen des SG beträgt der nach diesen Vorgaben errechnete regionale Mindestpunktwert in Berlin 4,4230 Cent.

b) Der danach für die Punktmenge von bis zu 561.150 Punkten garantierte regionale Mindestpunktwert gilt auch für die Leistungen, die von einem mit Genehmigung der KÄV bei einem ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarzt beschäftigten Weiterbildungsassistenten erbracht werden, sofern diese den Voraussetzungen des § 15 Abs 1 Satz 2 BMV-Ä bzw § 14 Abs 1 Satz 2 EKV-Ä entsprechen. Auch für diese Leistungen ist allerdings die Obergrenze des Praxisinhabers maßgeblich, wie aus der Formulierung "je Arzt" und dem - noch näher darzulegenden - Umstand folgt, dass die von Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen dem Vertragsarzt als eigene zugerechnet werden.

aa) Eine Differenzierung der Vergütung danach, ob der Kläger die Behandlung persönlich oder durch einen Weiterbildungsassistenten durchgeführt hat, entbehrt einer rechtlichen Grundlage. Die für die Gewährung eines (regionalen) Mindestpunktwerts geltenden Normen enthalten keinerlei Regelungen der Art, dass die Vergütung mit einem Mindestpunktwert auf die von den Ärzten bzw Therapeuten selbst erbrachten Leistungen beschränkt ist.

Allerdings sind weder der hier noch anzuwendende § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V (anders die ab 1.1.2009 geltende Neuregelung in § 87 Abs 2c Satz 6 iVm Abs 2d Satz 3 SGB V idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes) noch die Regelung im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 18.2.2005 (ausschließlich) leistungsbezogen. Vielmehr sind sie leistungserbringer-bezogen in dem Sinne, dass sich die im Gesetz angelegte Begünstigung nicht (primär) danach richtet, welche Art Leistungen erbracht werden, sondern von wem. Hinsichtlich der Bes