Leitsatz

Die Begrenzung auf höchstens zwei Zweigpraxen gilt nicht für Medizinische Versorgungszentren.

Verfahrensgangvorgehend SG Dresden, 27. Januar 2009, Az: S 11 KA 46/08, Gerichtsbescheid
vorgehend Sächsisches Landessozialgericht, 24. Juni 2009, Az: L 1 KA 8/09, Urteil
Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 24. Juni 2009 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

Streitig ist, ob einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) der Betrieb von mehr als zwei Nebenbetriebsstätten (Zweigpraxen) genehmigt werden darf.

Der Kläger, ein MVZ in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, das bereits Genehmigungen für Zweigpraxen erhielt und diese auch betreibt, begehrt, dass ihm der Betrieb zweier weiterer Zweigpraxen genehmigt wird. Dies versagte ihm die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV). Zur Begründung führte sie an, dass berufsrechtlich gemäß § 17 Abs 2 Satz 1 Berufsordnung der Sächsischen Landesärztekammer (BO ) höchstens zwei Nebenbetriebsstätten zulässig seien. Dies sei auch vertragsarztrechtlich zu beachten (Bescheid vom 7.11.2007, Widerspruchsbescheid vom 4.3.2008).

Das vom Kläger angerufene SG hat die Beklagte verpflichtet, über die Anträge des Klägers auf Genehmigung der zwei weiteren Nebenbetriebsstätten neu zu entscheiden (Gerichtsbescheid vom 27.1.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass bei der Neubescheidung seine Rechtsauffassung zu beachten ist (Urteil vom 24.6.2009). In dem Urteil des LSG ist ausgeführt, weder im SGB V noch in der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) noch im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) oder im Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä) sei eine Höchstzahl von Nebenbetriebsstätten festgelegt. Solches sei lediglich berufsrechtlich in § 17 Abs 2 Satz 1 BO geregelt. Dies entfalte aber keine Wirkungen für das Vertragsarztrecht: Die vertragsarztrechtlichen Regelungen seien vom Normgeber bewusst vom Berufsrecht abgekoppelt und verselbstständigt worden, deren Entstehungsgeschichte ergebe deutlich den bewussten Verzicht auf eine Höchstzahl. Adressat der BO seien die Ärzte - auch die in einer Arztpraxis oder einem MVZ angestellten -, nicht aber die MVZ als solche. Sowohl wegen des entstehungsgeschichtlich bewussten Verzichts auf eine Höchstzahl von Zweigpraxen für MVZ als auch aufgrund der nur auf die Ärzte bezogenen Regelungskompetenz der Landesärztekammern scheide eine analoge Anwendung von BO-Regelungen auf MVZ aus. Als Begrenzung gegen beliebig viele Nebenbetriebsstätten eines MVZ bleibe die Regelung, dass die Gesamttätigkeit am Vertragsarztsitz alle Tätigkeiten außerhalb dieses Sitzes zeitlich überwiegen müsse (§ 17 Abs 1a Satz 3 bis 5 BMV-Ä, § 13 Abs 7a Satz 3 bis 5 EKV-Ä). Diese Begrenzung werde eingehalten, denn am Vertragsarztsitz würden 102,5 Wochensprechstunden erbracht, an den Nebenbetriebsstätten - einschließlich der vorliegend streitigen - würden nach den Planungen des Klägers geringfügig weniger, insgesamt 101,5 Wochensprechstunden, geleistet.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung revisiblen Rechts. § 17 Abs 2 Satz 1 BO sei trotz seiner landesrechtlichen Natur revisibel, weil eine wortgleiche Bestimmung in der Berufsordnung der Ärztekammer Sachsen-Anhalt (vom 8.11.1997, letzte Änderung vom 4.4.2009, Ärztebl Sachsen-Anhalt 2009, S 11) - und auch in § 17 Abs 2 Satz 1 (Muster-)Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte (s DÄ 2008, A 1019 f) - enthalten sei. Die Vorgaben der BO müssten im Rahmen des Vertragsarztrechts beachtet werden, weil dieses durch das Berufsrecht konkretisiert werde. Weder das SGB V noch die Bestimmung über die Zulässigkeit von Zweigpraxen - § 24 Abs 3 Ärzte-ZV - sehe eine Höchstzahl von Tätigkeitsorten vor, eine zahlenmäßige Begrenzung sei jedoch unerlässlich. Die ursprüngliche Absicht, solche Vorschriften in den BMV-Ä aufzunehmen, sei nicht realisiert worden. Daher müsse die Regelung des § 17 Abs 2 Satz 1 BO, die den Vertragsärzten eine Tätigkeit über den Praxissitz hinaus nur an zwei weiteren Orten gestatte, auch für MVZ gelten, zumindest im Wege analoger Anwendung. Es liege eine planwidrige Regelungslücke vor. Die Interessenlage sei vergleichbar, die Problematik der Zahl von Zweigpraxen sei bei MVZ und Vertragsärzten ähnlich. Auch das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 (iVm Art 19 Abs 3) GG verbiete eine Besserstellung der MVZ gegenüber Vertragsärzten.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 24.6.2009 sowie den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dresden vom 27.1.2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er verteidigt das Urteil des LSG und führt ergänzend aus: Die Situation bei Vertragsärzten und bei MVZ liege keineswegs gleich. Vielmehr habe der Gesetzgeber mit der Möglichkeit, im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung MVZ mit mehreren Standorten - also mit hierarchischer und zugleich "sternförmiger Struktur" - zu bilden, Wirtschaftlichkeitsreserven erschließen wollen. Während die Betriebsform Einzelpraxis vorwiegend auf die Erbringung nichttechnischer Leistungen der "sprechenden Medizin" zugeschnitten sei, erfordere die Erbringung hochtechnisierter ärztlicher Leistungen mit hochspezialisierten Medizinapparaten und darauf zugeschnittenen besonderen Räumlichkeiten sowie häufig speziell geschultem Personal größere Einheiten und größere Patientenzahlen, damit die hohen Kosten amortisiert werden könnten. Hierfür reiche die Bildung von Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften nicht immer aus, vor allem in großräumigen, nur dünn besiedelten ländlichen Regionen ohne ausreichend große Patientenzahlen, die Bildung überörtlicher Berufsausübungsgemeinschaften mit mehreren Standorten sei ebenfalls häufig problematisch, weil die beteiligten Ärzte sich einigen müssten, an welchem der Standorte die medizintechnischen Apparate betrieben werden sollten. Für die MVZ gelte die berufsrechtliche Regelung, die die Zahl der Nebenbetriebsstätten begrenze, nicht, und die Geltung sei wegen der dargestellten Unterschiede zwischen MVZ und Vertragsärzten auch nicht aus Gleichbehandlungsgründen geboten. Die Ableitung eines Analogiegebots aus Art 3 Abs 1 GG wäre im Übrigen dogmatisch ohnehin nicht möglich, denn aus einem Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG ergäbe sich nicht die Rechtsfolge einer analogen Anwendung, sondern die Verfassungswidrigkeit der Regelung und damit deren generelle Nichtanwendbarkeit.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Beklagten hat keinen Erfolg. Das SG und das LSG haben die Beklagte zu Recht verpflichtet, über die Anträge des Klägers auf Genehmigungen der zwei weiteren Zweigpraxen neu zu entscheiden. Die Vorinstanzen haben die Ablehnungen der Genehmigungen durch die Beklagte zutreffend als rechtswidrig angesehen.

A. Rechtsgrundlage für die Genehmigung von Zweigpraxen bzw Nebenbetriebsstätten ist § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV. Nach dieser Regelung, die ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V hat, setzt die Genehmigung voraus, dass (1.) die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Diese Bestimmung (zu deren Auslegung s die Senatsurteile vom heutigen Tag in den Verfahren B 6 KA 3/10 R und B 6 KA 7/10 R) gilt gemäß § 1 Abs 3 Nr 2 Ärzte-ZV entsprechend für die MVZ und die dort angestellten Ärzte.

Diese Rechtsgrundlage wird ergänzt - und eingegrenzt - durch die Regelungen des § 17 Abs 1a Satz 3 BMV-Ä/§ 13 Abs 7a Satz 3 EKV-Ä. Danach muss bei der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an mehreren Orten die Tätigkeit am Vertragsarztsitz zeitlich insgesamt überwiegen. Dies gilt gemäß dem jeweiligen Satz 5 der vorgenannten Bestimmungen für MVZ entsprechend.

Umstritten ist im vorliegenden Verfahren, ob sich eine weitere Eingrenzung daraus ergibt, dass nach den berufsrechtlichen Regelungen der BO "dem Arzt … (nur) gestattet [ist], über den Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig zu sein." Diese Regelung und ihr Anwendungsbereich sind, obgleich es sich um eine landesrechtliche Regelung handelt, der vollen Überprüfung durch das BSG zugänglich. Die Feststellung und Auslegung von Landesrecht durch das LSG ist für die revisionsgerichtliche Überprüfung zwar grundsätzlich verbindlich. Landesrechtliche Regelungen sind aber ausnahmsweise bundesgerichtlicher Überprüfung zugänglich, wenn der Geltungsbereich der Bestimmung sich über den Bezirk