Leitsatz

1. Die Einschränkung der Alltagskompetenz ist "dauerhaft", wenn sie voraussichtlich für mindestens sechs Monate besteht.

2. Schädigungen und Fähigkeitsstörungen liegen nicht "regelmäßig" vor, wenn der krankheitsbedingte allgemeine Betreuungsbedarf in der Regel nur einmal wöchentlich anfällt.

Verfahrensgangvorgehend SG Koblenz, 1. April 2008, Az: S 3 P 3/07, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, 18. Dezember 2008, Az: L 5 P 12/08, Urteil
Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. Dezember 2008 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die 1957 geborene Klägerin ist schwerpflegebedürftig und erhält von der beklagten Pflegekasse seit August 2001 Leistungen nach der Pflegestufe II. Sie wird zu Hause von ihrem Ehemann sowie Mitarbeitern eines ambulanten Pflegedienstes betreut und gepflegt. Im März 2006 beantragte sie zusätzliche Leistungen wegen eines erheblichen allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarfs nach § 45b SGB XI, weil ihre Alltagskompetenz krankheitsbedingt eingeschränkt sei. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, nachdem ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zu dem Ergebnis gekommen war, es lägen zwar leichte kognitive Defizite vor, jedoch keine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, psychische Erkrankung oder geistige Behinderung. Der Beaufsichtigungsbedarf beruhe allein auf der Gefahr der Unterzuckerung und damit auf der langjährigen Diabeteserkrankung, was leistungsrechtlich unbeachtlich sei (Bescheid vom 4.4.2006, Widerspruchsbescheid vom 20.12.2006).

Das SG hat im Klageverfahren ein Gutachten des Nervenarztes Dr. B. vom 4.7.2007 eingeholt und die Klage sodann abgewiesen (Urteil vom 1.4.2008). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 18.12.2008): Zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI sehe das Gesetz nur für Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen vor, bei denen als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens bestehen, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben. Daran fehle es hier. Die vom Sachverständigen festgestellte organische Persönlichkeitsstörung führe in den maßgeblichen Bereichen des § 45a Abs 2 Satz 1 SGB XI zu keinerlei Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen und begründe deshalb auch keine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz iS des § 45a SGB XI. Nur im Fall der Unterzuckerung träten die Beeinträchtigungen nach § 45a Abs 2 Satz 1 Nr 4, 5, 6, 8, 10 und 12 SGB XI auf. Rechtlich wesentlich für diese Beeinträchtigungen seien deshalb nur die Unterzuckerungszustände und nicht, wie in den §§ 45a, 45b SGB XI vorausgesetzt, demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen. Außerdem fehle es an der in § 45a Abs 2 Satz 2 SGB XI geforderten Dauerhaftigkeit und Regelmäßigkeit der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen, weil die Unterzuckerungen nur an einzelnen Tagen aufträten, und zwar einmal in zwei Wochen als schwere Fälle und ansonsten etwa einmal wöchentlich als leichte Fälle, wobei die Klägerin von ihrem Ehemann jeweils mit Glukagon therapiert werden müsse. Leistungsrechtlich werde aber ein kontinuierlicher, ohne Unterbrechungen bestehender Zustand von wenigstens sechs Monaten vorausgesetzt, in dem es einen Betreuungsbedarf gebe, der täglich zu leisten sei, um die Einschränkungen der Alltagskompetenz auszugleichen.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§§ 45a, 45b SGB XI). Der Begriff "dauerhaft" verlange keinen ständig andauernden Zustand eingeschränkter Alltagskompetenz, sondern umschreibe nur einen körperlichen oder geistigen Zustand, der innerhalb von wenigstens sechs Monaten eine Besserung oder Genesung nicht erwarten lasse. Das sei sowohl bei der organischen Persönlichkeitsstörung als auch bei der Diabeteserkrankung der Fall. Der Betreuungsbedarf beruhe auf dem Zusammenspiel beider Krankheiten in der Krisensituation der Unterzuckerung, was für die Einbeziehung in den von § 45a SGB XI erfassten Personenkreis ausreiche. Auch das Tatbestandsmerkmal der "regelmäßigen" Schädigung oder Fähigkeitsstörung (§ 45a Abs 2 Satz 2 SGB XI) sei erfüllt, weil insoweit eine ständige Wiederkehr ausreiche. Im Übrigen bestehe ein Beaufsichtigungsbedarf täglich rund um die Uhr, weil die Gefahr der Unterzuckerung permanent vorhanden sei und sich jederzeit realisieren könne.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 18. Dezember 2008 und des SG Koblenz vom 1. April 2008 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 4. April 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. Dezember 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI in Höhe von bis zu 460 Euro je Kalenderjahr für die Zeit von März 2006 bis Juni 2008 sowie in Höhe von bis zu 200 Euro monatlich ab Juli 2008 zu gewähren.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass der Klägerin ein Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI nicht zusteht. Der Ablehnungsbescheid der Beklagten ist rechtmäßig.

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu berücksichtigenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

a) Die Klägerin hat zu Recht eine Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) erhoben, weil ihr Begehren auf eine Sozialleistung gerichtet ist, die abgelehnt worden ist und auf die bei Erfüllung der Tatbestandsvoraussetzungen (§§ 45a, 45b SGB XI) ein Rechtsanspruch gegen die Pflegekasse besteht.

b) Die Regelung des § 45b SGB XI sieht für die zusätzlichen Betreuungsleistungen ein zweiteilig gestuftes Verfahren der Leistungsgewährung vor. In einem ersten Schritt wird entschieden, ob der Versicherte dem Grunde nach leistungsberechtigt ist und wie hoch der Betrag ausfällt, den er ausschöpfen kann, falls er eines der in § 45b Abs 1 Satz 6 SGB XI genannten Pflege- und Betreuungsangebote wahrnimmt (§ 45b Abs 1 Satz 1 bis 3 SGB XI). In einem zweiten Schritt wird dann festgelegt, wie hoch die Kostenerstattung für tatsächlich in Anspruch genommene zusätzliche Betreuungsleistungen ausfällt (§ 45b Abs 2 Satz 1 SGB XI). Der Gesetzgeber hat hier keine Sachleistung der Pflegekasse vorgesehen, sondern ein reines Kostenerstattungsverfahren eingeführt (§ 45b Abs 1 Satz 2 und 6 sowie Abs 2 Satz 1 SGB XI). Dabei dürfte es sich im Interesse der Rechtssicherheit für die Versicherten und ihre pflegenden Angehörigen empfehlen, dass die Pflegekasse zunächst nur eine Entscheidung darüber trifft, ob ein Versicherter zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI dem Grunde nach beanspruchen kann und wie der finanzielle Rahmen aussieht, den er dabei ausschöpfen kann (Grundbescheid). Liegt eine solche grundsätzliche Bewilligungsentscheidung vor, kann der Versicherte die finanziellen Auswirkungen der beabsichtigten Inanspruchnahme von Leistungen nach § 45b Abs 1 Satz 6 SGB XI sicher kalkulieren und abschätzen, ob und in welchem Umfang er einen eigenen Beitrag aufzubringen haben wird. Über die Höhe der Kostenerstattung entscheidet dann die Pflegekasse nach Vorlage der entsprechenden Belege gemäß § 45b Abs 2 Satz 1 SGB XI (Erstattungsbescheid). Nicht verbrauchte Mittel können sodann nach Maßgabe des § 45b Abs 2 Satz 2 SGB XI in das folgende Kalenderjahr übertragen werden.

Im vorliegenden Fall geht es allein um die Grundentscheidung, ob die Kläg