Leitsatz

1. Der von dem gemessenen Grundpflegebedarf eines behinderten Kindes abzuziehende normale Grundpflegebedarf eines gesunden gleichaltrigen Kindes (§ 15 Abs 2 SGB 11) ist auch für die Zeit vor dem 1.9.2006 den Tabellenwerten der Begutachtungs-Richtlinien in der zum 1.9.2006 in Kraft getretenen Fassung vom 11.5.2006 zu entnehmen.

2. Als Abzugswert für den normalen Grundpflegebedarf eines gesunden Kindes ist einheitlich für die gesamte Dauer des jeweiligen Altersabschnitts der rechnerische Mittelwert aus den in der Tabelle aufgeführten Höchst- und Mindestzeitwerten heranzuziehen, die Bildung von Zwischenwerten nach Maßgabe des Lebensalters des Kindes im Zeitpunkt der Begutachtung (Interpolation) findet nicht mehr statt.

Verfahrensgangvorgehend SG Hildesheim, 16. Juli 2009, Az: S 51 P 41/07, Gerichtsbescheid
vorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, 7. Oktober 2010, Az: L 15 P 55/09, Urteil
Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 7. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand1

Die Beteiligten streiten im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens nach § 44 SGB X, ob dem Kläger für die Zeit vom 1.10.2003 bis zum 30.6.2004 Pflegegeld der Pflegestufe II statt der zuerkannten Pflegestufe I zusteht.

Der am 16.7.2002 geborene Kläger war bis zum 15.7.2005 bei der beklagten Pflegekasse sozial pflegeversichert, seit dem 16.7.2005 gehört er der Pflegekasse der BKK Technoform an. Er ist seit seiner Geburt körperlich und geistig behindert. Die Beklagte gewährte ihm auf seinen Leistungsantrag vom 31.10.2003 Pflegegeld der Pflegestufe I ab 1.10.2003 (Bescheid vom 11.3.2004), Pflegegeld der Pflegestufe II ab 1.7.2004 (Bescheid vom 23.11.2004) und Pflegegeld der Pflegestufe III für die Zeit vom 25.4.2005 bis zum 15.7.2005 (Bescheid vom 25.5.2007). Seit dem 16.7.2005 zahlt die Pflegekasse der BKK Technoform das Pflegegeld.

Der Pflegestufe I (1.10.2003 bis 30.6.2004) lag ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 4.3.2004 zugrunde, das den bei Kindern allein berücksichtigungsfähigen Mehrbedarf an Hilfen bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung im Vergleich zum Hilfebedarf gesunder gleichaltriger Kinder (§ 15 Abs 2 SGB XI) bei der Grundpflege auf 69 Minuten bezifferte (gemessener täglicher Pflegebedarf des Klägers 309 Minuten abzüglich des Normalbedarfs eines gesunden gleichaltrigen Kindes 240 Minuten = behinderungsbedingter Mehrbedarf 69 Minuten). Die Pflegestufe II (1.7.2004 bis 24.4.2005) beruhte auf einem MDK-Gutachten vom 3.11.2004, das einen Grundpflege-Mehrbedarf von 168 Minuten auswies (333 - 165 = 168). Die Pflegestufe III (ab 25.4.2005) basiert auf einem MDK-Gutachten vom 26.6.2006, in dem ein Grundpflege-Mehrbedarf von 244 Minuten festgestellt worden war (379 - 135 = 244 Minuten). Der Mehrbedarf an Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung wurde in den Gutachten auf mindestens 45 Minuten (Pflegestufe I) bzw 60 Minuten (Pflegestufe II und III) veranschlagt.

Mit Schreiben vom 7.11.2006 beantragte der Kläger die Überprüfung der Leistungsbewilligung vom 11.3.2004, um schon ab 1.10.2003 der Pflegestufe II zugeordnet zu werden. Er machte geltend, durch die zum 1.9.2006 in Kraft getretenen neuen Begutachtungs-Richtlinien (BRi) vom 11.5.2006 seien die Zeitwerte für den normalen Grundpflegebedarf gesunder Kinder im Vergleich zu den bis zum 31.8.2006 geltenden alten BRi deutlich niedriger angesetzt worden. Die Zeitwerte der neuen BRi seien als antizipiertes Sachverständigengutachten rückwirkend anwendbar, weil sich herausgestellt habe, dass die Verfasser der alten BRi von einer unrichtigen Tatsachengrundlage ausgegangen seien. Demgemäß hätte ihm von Anfang an Pflegegeld der Pflegestufe II zugestanden. Die Beklagte lehnte den Überprüfungsantrag ab, weil die neuen BRi nur auf Sachverhalte ab 1.9.2006 anwendbar seien, die alten BRi seien nicht nachträglich als rechtswidrig anzusehen (Bescheid vom 4.1.2007, Widerspruchsbescheid vom 15.6.2007).

Das SG hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 16.7.2009). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 7.10.2010): Es komme im vorliegenden Fall nicht darauf an, ob die Zeitwerte der neuen BRi auch auf Sachverhalte vor dem 1.9.2006 anwendbar seien. Selbst wenn dies der Fall sein sollte, könne der Kläger die nachträgliche Höherstufung nicht beanspruchen. Für die hier streitige Zeit bis zum 30.6.2004 sei allein das zeitnah erstellte MDK-Gutachten vom 4.3.2004 maßgeblich, das einen täglichen Grundpflegebedarf von 309 Minuten ausgewiesen habe. Hiervon seien statt 240 Minuten nach den alten BRi nunmehr 205 bis 206 Minuten nach den neuen BRi als Normalbedarf (§ 15 Abs 2 SGB XI) abzuziehen, sodass sich ein Grundpflege-Mehrbedarf von nur 103 bis 104 Minuten ergebe, der für die Pflegestufe II erforderliche zeitliche Mindestwert von 120 Minuten werde also nicht erreicht. Der Abzugswert von 205 bis 206 Minuten (Zwischenwert) errechne sich im Wege der Interpolation daraus, dass der Kläger bei der Begutachtung am 4.3.2004 knapp 1 Jahr und 8 Monate alt gewesen sei und die neuen BRi für Kinder von 1½ bis 2 Jahren einen abnehmenden Grundpflegebedarf von anfangs 216 Minuten (Maximalwert) bis hinunter auf 175 Minuten (Minimalwert) vorgäben.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts (§ 44 SGB X, § 15 Abs 2 SGB XI) sowie die Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG). Das LSG sei ohne weitere Prüfung davon ausgegangen, dass der Umfang der täglichen Grundpflege im streitigen Zeitraum 309 Minuten und nicht, wie von ihm geltend gemacht, 333 Minuten entsprechend dem MDK-Gutachten vom 3.11.2004 betragen habe. Von diesem Ausgangswert sei weder der im Zeitpunkt der Begutachtung geltende höchste Wert an normaler Grundpflege noch ein irgendwie gearteter Zwischenwert, sondern gemäß dem in § 2 Abs 2 SGB I niedergelegten Prinzip der möglichst weitgehenden Verwirklichung der sozialen Rechte der Versicherten der für die jeweiligen Altersstufen geltende niedrigste Wert abzusetzen, hier also für die Zeit bis zum 16.1.2004 (Kinder im Alter von 1 bis 1½ Jahren) 216 Minuten und für die Folgezeit bis zum 30.6.2004 (Kinder im Alter von 1½ bis 2 Jahren) 175 Minuten. Selbst bei Ansatz von nur 309 Minuten als Ausgangswert ergebe sich ab 17.1.2004 ein Grundpflege-Mehrbedarf von 134 Minuten (309 - 175 Minuten).

Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 7.10.2010 und den Gerichtsbescheid des SG Hildesheim vom 16.7.2009 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 4.1.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.6.2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn unter Änderung des Bescheides vom 11.3.2004 weitere 1845 Euro als Differenz des Pflegegeldes der Pflegestufe II von monatlich 410 Euro abzüglich des gezahlten Pflegegeldes der Pflegestufe I von monatlich 205 Euro für die Zeit vom 1.10.2003 bis 30.6.2004 zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe9

Die Revision des Klägers ist unbegründet. Das angefochtene Berufungsurteil erweist sich als im Ergebnis zutreffend. Die Beklagte hat zu Recht eine Änderung ihres Leistungsbescheides vom 11.3.2004 abgelehnt, mit dem sie den Kläger für die Zeit vom 1.10.2003 bis zum 30.6.2004 der Pflegestufe I zugeordnet und das entsprechende Pflegegeld von monatlich 205 Euro bewilligt hatte. Die zeitlichen Voraussetzungen des § 15 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB XI für die Pflegestufe II von täglich mindestens 120 Minuten Grundpflege und 60 Minuten hauswirtschaftlicher Versorgung hat der Kläger nicht erfüllt, weil der allein berücksichtigungsfähige Mehrbedarf bei der Grundpflege (§ 15 Abs 2 SGB XI) in diesem Zeitraum immer unter dem erforderlichen Wert von 120 Minuten blieb.

1. Rechtsgrundlage für das vom Kläger mit Schreiben vom 7.11.2006 beantragte Überprüfungsverfahren zur Leistungsbewilligung vom 11.3.2004 ist § 44 Abs 1 S 1 SGB X: "Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen." Die Rechtsfolgen daraus ergeben sich aus § 44 Abs 4 SGB X: "Ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen worden, werden Sozialleistungen nach den Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuches längstens für einen Zeitraum bis zu vier Jahren vor der Rücknahme erbracht. Dabei wird der Zeitpunkt der Rücknahme von Beginn des Jahres an gerechnet, in dem der Verwaltungsakt zurückgenommen wird. Erfolgt die Rücknahme auf Antrag, tritt bei der Berechnung des Zeitraumes, für den rückwirkend Leistungen zu erbringen sind, anstelle der Rücknahme der Antrag."

2. Das Überprüfungsbegehren zielt ab auf die bundesrechtliche Regelung des § 15 Abs 2 SGB XI, wonach bei Kindern für die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen (§ 15 Abs 1 S 1 SGB XI) nur der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind (Mehrbedarf) maßgebend ist, der normale bzw übliche Hilfebedarf von Kindern also bei der Bemessung des behinderungsbedingten zeitlichen Aufwandes bei der Grundpflege (§ 14 Abs 4 Nr 1 bis 3 SGB XI) und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§ 14 Abs 4 Nr 4 SGB XI) außer Ansatz bleiben muss. Ein Kind kann deshalb nur dann der Pflegestufe II (§ 15 Abs 1 S 1 Nr 2 iVm Abs 3 S 1 Nr 2 SGB XI) zugeordnet werden, wenn es bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wobei der behinderungsbedingte zeitliche Mehraufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt (gemeint: täglich im Wochendurchschnitt, vgl BSG SozR 3-3300 § 15 Nr 7) mindestens 3 Stunden betragen muss, wovon wenigstens 2 Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen. Die Beklagte ist bei der Leistungsbewilligung vom 11.3.2004 von einem täglichen Grundpflegebedarf von 309 Minuten ausgegangen, hat den Grundpflegebedarf gesunder gleichaltriger Kinder auf 240 Minuten veranschlagt und ist deshalb zu einem nach § 15 Abs 2 SGB XI berücksichtigungsfähigen Mehrbedarf von 69 Minuten gelangt, was lediglich die zeitlichen Mindestanforderungen der Pflegestufe I von täglich "mehr als 45 Minuten" (§ 15 Abs 3 S 1 Nr 1 SGB XI) erfüllte. Einen Mehrbedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von mindestens 45 Minuten (Pflegestufe I) bzw 60 Minuten (Pflegestufen II und III) hat der MDK in seinen Gutachten jeweils als gegeben festgestellt.

Das Begehren des Klägers betrifft den Abzugswert von 240 Minuten für den normalen Grundpflegebedarf gesunder Kinder, die - wie er - im Juli