Leitsatz

1. Die in den Heilmittelrichtlinien und in Landesverträgen enthaltene Regelung, nach der zur Versorgung der Versicherten zugelassene Physiotherapeuten Leistungen der Manuellen Therapie (Zertifikatsposition) zu Lasten der Krankenkassen nur abrechnen dürfen, wenn sie eine Weiterbildung in dieser Behandlungstechnik absolviert und eine Abschlussprüfung bestanden haben, ist rechtmäßig (Bestätigung von BSG vom 22.7.2004 - B 3 KR 12/04 R = SozR 4-2500 § 125 Nr 2).

2. Kann ein zugelassener Physiotherapeut eine solche Weiterbildung nicht vorweisen, ist ihm dennoch die Abrechnungsbefugnis für Leistungen der Manuellen Therapie zu erteilen, wenn er sich auf einen Gleichstellungstatbestand nach Maßgabe der vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Bundesarbeitsgemeinschaft der Heilmittelverbände eV erlassenen Rahmenempfehlung vom 6.4.2009 zur "Anerkennung von im europäischen Ausland erworbenen Qualifikationen im Rahmen der Erteilung der Abrechnungserlaubnis für Leistungen, die eine Weiterbildung erfordern" berufen kann.

Verfahrensgangvorgehend SG Berlin, 2. Juli 2008, Az: S 111 KR 2961/07, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 5. März 2009, Az: L 1 KR 351/08, Urteil
Tenor

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 5. März 2009 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von dem beklagten Ersatzkassen-Verband die Erteilung der Befugnis, im Rahmen seiner Tätigkeit als selbstständiger Physiotherapeut Leistungen der "Manuellen Therapie" (MT) für die Versicherten der Ersatzkassen erbringen und abrechnen zu dürfen. Er betreibt in B. eine physiotherapeutische Praxis, ist Mitglied im Berufsverband VDB und seit dem 11.4.2003 von den Krankenkassen als Leistungserbringer nach § 124 SGB V zugelassen. Seine Ausbildung als Physiotherapeut hat er in Deutschland absolviert. Seit dem 12.4.1999 ist er befugt, die Berufsbezeichnung Physiotherapeut zu führen. In den Jahren 2002 bis 2005 hat er berufsbegleitend ein zusätzliches Physiotherapie-Studium nach niederländischem Recht bei dem deutschen Kooperationspartner einer niederländischen Fachhochschule (Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische Opleidingen, im Folgenden: Hogeschool van Amsterdam) absolviert und am 22.3.2005 mit dem Bachelor-Examen beendet (Prüfungszeugnis vom 1.4.2005). Im Rahmen dieses Studiums hat der Kläger insgesamt 1104 Stunden Fachunterricht im Bereich der MT absolviert, nämlich 496 Stunden MT der Extremitäten (MT-E), 496 Stunden MT der Wirbelsäule (MT-W) und 112 Stunden MT-Kinesiologie (Studienbescheinigung vom 1.2.2005).

Den Antrag des Klägers vom 21.2.2005, ihm die Abrechnungsbefugnis für Leistungen der MT zu erteilen, lehnte der Beklagte mit Schreiben vom 15.6.2005 und 19.1.2006 ab: Zugelassenen Physiotherapeuten dürfte diese Abrechnungsbefugnis nach den zu § 125 SGB V getroffenen Vereinbarungen nur erteilt werden, wenn sie nach der Berufsausbildung einen Weiterbildungskurs an einer der anerkannten Weiterbildungseinrichtungen für MT im Umfang von 260 Stunden durchlaufen und eine spezielle Abschlussprüfung bestanden hätten. Einen solchen Weiterbildungskurs habe der Kläger nicht absolviert. Das niederländische Examen sei auch nicht der deutschen MT-Abschlussprüfung gleichzustellen.

Im Klageverfahren hat der Kläger geltend gemacht, er habe im Rahmen des Studiums an mehr als 1000 Unterrichtsstunden für MT teilgenommen, also weit mehr als in Deutschland gefordert werde. Der MT-Unterricht umfasse nach niederländischem Recht mindestens 600 Stunden und sei inhaltlich auch an den Anforderungen der deutschen MT-Weiterbildung orientiert. Er habe an einem dieser Weiterbildung entsprechenden Unterricht im Umfang von wenigstens 224 Stunden teilgenommen. Auf die Prüfungsvorbereitung, die 36 Stunden umfasse (Prüfungsmodul), und die gesonderte MT-Abschlussprüfung nach deutschem Recht habe er verzichtet, weil die - erfolgreich abgelegte - niederländische Abschlussprüfung ohnehin die MT umfasse. Die Hogeschool van Amsterdam sei eine geeignete Ausbildungseinrichtung für Physiotherapeuten. In den Niederlanden dürfe er ohne Einschränkungen Leistungen der MT erbringen. Die Versagung der Abrechnungsbefugnis in Deutschland widerspreche europäischem Recht. Im Übrigen sei es bereits zweifelhaft, ob das Erfordernis eines gesonderten MT-Weiterbildungskurses von einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage gedeckt sei.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 2.7.2008). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 5.3.2009). Zur Begründung hat es ausgeführt, die in Deutschland geforderten berufsrechtlichen Voraussetzungen für die Befugnis, MT-Leistungen zu Lasten der Krankenkassen abrechnen zu dürfen, seien sachgerecht, vom Kläger im Zulassungsverfahren anerkannt worden und mit dem europäischen Recht vereinbar. Die MT-Kenntnisse müssten über die in der normalen Berufsausbildung erworbenen physiotherapeutischen Kenntnisse hinausgehen und setzten eine gewisse Berufserfahrung voraus. Außerdem sei ein spezieller berufsfachlicher Abschluss im MT-Bereich zu fordern. An beiden Voraussetzungen fehle es hier, weil der Kläger weder die Weiterbildung von 260 Stunden noch die separate Abschlussprüfung zur MT absolviert habe. Der allgemeine Berufsabschluss als Physiotherapeut, den der Kläger in den Niederlanden erworben habe, berechtige ihn europarechtlich zwar zur Berufsausübung als Physiotherapeut in Deutschland, ersetze aber nicht die weiteren Voraussetzungen der begehrten Abrechnungsbefugnis für MT-Leistungen.

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung der §§ 124 und 125 SGB V, der Berufsausübungsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG sowie der europarechtlichen Gleichstellungsvorschriften über qualifizierte Berufsabschlüsse nach den Richtlinien 92/51/EWG und 2005/36/EG.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Berlin-Brandenburg vom 5.3.2009 und des SG Berlin vom 2.7.2008 zu ändern und den Beklagten zu verurteilen, ihm die Befugnis zu erteilen, Leistungen der MT zu Lasten der Mitgliedskassen des Beklagten zu erbringen und abzurechnen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er verteidigt das angefochtene Urteil und weist darauf hin, nach dem Abschluss des Berufungsverfahrens sei die - für die MT maßgebliche - Anlage 3 vom 17.1.2005 ("Anforderungen an die Abgabe und Abrechnung von besonderen Maßnahmen in der Physiotherapie") zu den Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs 1 SGB V vom 1.8.2001 durch eine weitere Rahmenempfehlung vom 6.4.2009 zur "Anerkennung von im europäischen Ausland erworbenen Qualifikationen im Rahmen der Erteilung der Abrechnungsbefugnis für Leistungen, die eine Weiterbildung erfordern", ergänzt worden. Sein auf der Grundlage dieser neuen Rahmenempfehlung abgegebenes Angebot, er könne das Qualifikationsdefizit durch einen Anpassungslehrgang oder eine Eignungsprüfung ausgleichen (Schreiben vom 15.4.2009), habe der Kläger nicht angenommen.

Entscheidungsgründe

Die Revision des Klägers ist insoweit begründet, als das Berufungsurteil aufzuheben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen war (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Die bisher getroffenen Feststellungen reichen nicht aus, um über das Klagebegehren abschließend - positiv oder negativ - zu entscheiden.

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

a) Das Klagebegehren wird zutreffend mit einer allgemeinen Leistungsklage iS des § 54 Abs 5 SGG verfolgt. Nach dieser Vorschrift kann mit der Klage die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind erfüllt. Streitgegenstand ist der Anspruch auf Erteilung der Abrechnungsbefugnis für MT-Leistungen. Die Erteilung der Abrechnungsbefugnis geschieht in Form der Abgabe einer entsprechenden Willenserklärung durch die Beklagte, diese Willenserklärung stellt eine "Leistung" iS des § 54 Abs 5 SGG dar (BSG SozR 3-3300 § 77 Nr 1, Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 54 RdNr 41). Auf die Abrechnungsbefugnis für MT-Leistungen hat ein nach § 124 SGB V zugelassener Physiotherapeut einen Rechtsanspruch, wenn er die Voraussetzungen für ihre Abgabe (§ 125 SGB V iVm den dazu getroffenen Vereinbarungen) erfüllt, den Krankenkassen ist insoweit kein Ermessen eingeräumt. Es ist ihnen auch nicht gestattet, über den Antrag auf Erteilung der Abrechnungsbefugnis mittels eines Verwaltungsakts (Bewilligungsbescheid, Ablehnungsbescheid) zu entscheiden. Die Leistungserbringer und die Krankenkassen stehen sich - anders als bei der durch Verwaltungsakt zu regelnden Zulassung nach § 124 SGB V - bei der Abrechnungsbefugnis für bestimmte Leistungen im Gleichordnungsverhältnis gegenüber, weil es sich um die nach § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V durch öffentlich-rechtliche (§ 69 Abs 1 SGB V) Verträge zu regelnden "Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln" und damit um Modalitäten und Bedingungen der Leistungserbringung handelt (BSG SozR 4-2500 § 124 Nr 1 RdNr 20, BSG SozR 3-2500 § 125 Nr 6). Wegen dieses Gleichordnungsverhältnisses sind die Ablehnungsschreiben des Beklagten vom 15.6.2005 und 19.1.2006 zu Recht nicht als Verwaltungsakte ausgestaltet worden.

b) In erster und zweiter Instanz war das Klagebegehren noch in Form eines Feststellungsantrages gefasst, es sollte festgestellt werden, dass der Kläger berechtigt sei, Leistungen der MT (Position 21201 der Preisvereinbarung) gegenüber den Mitgliedskassen des Beklagten abzurechnen. Ein solcher Feststellungsantrag kann zwar im Einzelfall toleriert werden, wenn er sich gegen einen öffentlich-rechtlich konstituierten Rechtsträger richtet, zu denen auch die Krankenkassen als rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts (§ 4 Abs 1 SGB V) gehören (vgl BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 2 RdNr 16 und 17). Grundsätzlich vorrangig ist aber die allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG - unechte Leistungsklage - sowie § 54 Abs 5 SGG - echte Leistungsklage -). Im Hinblick auf den Vorrang der hier gegebenen echten Leistungsklage war es prozessual geboten, das Klagebegehren vom ursprünglichen Feststellungsantrag auf einen entsprechenden Leistungsantrag umzustellen. Dieser Wechsel der Klageart stellt wegen des materiell unverändert gebliebenen Klagebegehrens nach § 99 Abs 3 Nr 2 SGG keine Klageänderung dar (Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 99 RdNr 4 mwN) und ist deshalb revisionsrechtlich unbedenklich (§ 168 Satz 1 SGG).

c) Dem Rechtsschutzinteresse des Klägers für die vorliegende Leistungsklage steht nicht der Umstand entgegen, dass hier allein der Ersatzkassen-Verband verklagt worden ist. Es ist insoweit unschädlich, dass das Begehren auf Erteilung der Abrechnungsbefugnis gegenüber den sonstigen Krankenkassen in einem separat geführten Verfahren verfolgt wird und diese im vorliegenden Verfahren auch nicht beigeladen (§ 75 SGG) worden sind. Sowohl bei der Erteilung der Zulassung als Heilmittelerbringer (§ 124 SGB V) als auch bei der Erteilung der Abrechnungsbefugnis für bestimmte Leistungen wie zB die MT sind nach dem Gesetz getrennte Entscheidungen der einzelnen Krankenkassen bzw ihrer Verbände vorgesehen, auch wenn sich verschiedene Kassen zu einer Arbeitsgemeinschaft zusammengeschlossen oder auch nur einem beteiligten Verband die Federführung für ein bestimmtes Sachgebiet übertragen haben. Die Krankenkassen bzw ihre Verbände sind im Heilmittelbereich (§§ 124, 125 SGB V) nicht verpflichtet, nur gemeinsam und einheitlich aufzutreten und zu entscheiden. Daher war der Kläger nicht gehalten, die vorliegende Klage auf die anderen Krankenkassen bzw deren Verbände zu erweitern, nachdem diese die beantragte Abrechnungsbefugnis in einem unter der Bezeichnung "Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen und Krankenkassenverbände in Berlin" erlassenen gemeinsamen - aber nicht den Beklagten betreffenden - Bescheid vom 23.5.2007 abgelehnt hatten. In dem Kopf des Bescheides sind zwar auch der VdAK und der AEV, die im VdEK, dem jetzigen Beklagten, aufgegangen sind, als Mitglieder dieser Arbeitsgemeinschaft genannt, haben aber als einzige Verbände den Bescheid nicht mitunterschrieben. Der Kläger durfte - wie geschehen - gegen die gemeinsame Ablehnungsentscheidung dieser anderen Krankenkassen separat gerichtlich vorgehen, wobei sich der dortige Streitgegenstand auf den Leistungsantrag reduziert hat, nachdem der Ablehnungsbescheid wegen seiner durch das Gleichordnungsverhältnis bedingten formellen Rechtswidrigkeit (BSG SozR 4-2500 § 124 Nr 1 RdNr 20 und 23) von der Arbeitsgemeinschaft aufgehoben, die Verweigerung der Abrechnungsbefugnis aber aufrechterhalten worden ist.

2. Rechtsgrundlage des Begehrens, MT-Leistungen zu Lasten der Mitgliedskassen des Beklagten erbringen und abrechnen zu dürfen, ist § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V (in der ab 1.4.2007 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378, die mit der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190, im hier relevanten T