Leitsatz

1. Erwachsene Versicherte, die wegen einer Tetraspastik weitgehend gehunfähig sind, können im Einzelfall einen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Versorgung mit einem Behindertendreirad (Therapiedreirad) haben, wenn dieses Hilfsmittel in Ergänzung der Krankengymnastik zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung notwendig ist.

2. Zur Abgrenzung der Hilfsmittelversorgung zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung von jener zur Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung oder gegen die drohende Verschlimmerung einer Behinderung (Ergänzung zu BSG vom 22.4.2009 - B 3 KR 11/07 R = BSGE 103, 66 = SozR 4-2500 § 33 Nr 22).

Verfahrensgangvorgehend SG Marburg, 11. November 2008, Az: S 6 KR 101/07, Urteil
vorgehend Hessisches Landessozialgericht, 17. Dezember 2009, Az: L 8 KR 311/08, Urteil
Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Kosten für die Anschaffung eines Therapiedreirades.

Die 1965 geborene Klägerin leidet ua an einer links- und beinbetonten Tetraspastik (Grad der Behinderung von 100 mit den Nachteilsausgleichen B, G und aG), sie ist mit einem Aktiv- und einem Elektrorollstuhl versorgt. Seit ihrem 16. Lebensjahr nutzt sie ergänzend zu Zwecken der Krankengymnastik ein - nunmehr funktionsuntauglich gewordenes - Behindertendreirad.

Im Februar 2007 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines Kostenvoranschlages der Firma tri-mobil sowie ihr Begehren unterstützender ärztlicher Bescheinigungen die erneute Versorgung mit einem als Sonderanfertigung individuell an Gewicht, Größe und Art der Behinderung angepassten Behindertendreirad, weil der Erhalt ihrer Gehfähigkeit nur durch ein intensives Training sichergestellt werden könne. Das Dreirad reguliere den Muskeltonus, was Schmerzen reduziere und die Beweglichkeit erhalte. Würde sie statt des mobilen Trainings die Frequenz der wöchentlichen krankengymnastischen Behandlungen erhöhen, entstünden dadurch bereits innerhalb eines Jahres höhere Kosten als für die Ersatzbeschaffung des Hilfsmittels.

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag ab, da das Radfahren bei Erwachsenen nicht als Grundbedürfnis anzuerkennen sei. Für die Bewältigung von Strecken, die von Gesunden üblicherweise zu Fuß zurückgelegt würden, sei die Klägerin hinreichend in Form der vorhandenen Rollstühle versorgt (Bescheid vom 7.3.2007, Widerspruchsbescheid vom 30.10.2007). Das SG hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und - die Klägerin hatte zwischenzeitlich ein neues Dreirad zum Preis von 2300 Euro selbst angeschafft (Rechnung vom 9.11.2007) - die Beklagte zur Kostenübernahme in vorgenannter Höhe verurteilt (Urteil vom 11.11.2008). Die dagegen von der Beklagten eingelegte Berufung hat das LSG zurückgewiesen (Urteil vom 17.12.2009). Auf die begehrte Versorgung habe die Klägerin zwar keinen Anspruch zum Zwecke des Behinderungsausgleichs, das Hilfsmittel sei aber zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung erforderlich. Vergleichbar effektive Trainingsmethoden stünden nicht zur Verfügung, insbesondere sei das Training mit dem Dreirad nicht mit einem Heimtrainer vergleichbar, da nur mit dem Dreirad koordinative Bewegungs- und Steuerungsabläufe von gleichzeitigem Treten und Lenken gefordert würden.

Die vom Senat zugelassene Revision der Beklagten wird mit einer Verletzung materiellen Rechts (§ 33 Abs 1 SGB V) begründet. Ein Anspruch der Klägerin auf Hilfsmittelversorgung sei schon deshalb nicht gegeben, weil dreirädrige Fahrräder von einer Vielzahl insbesondere älterer und/oder im Straßenverkehr unsicherer Personen genutzt würden und es sich deshalb um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele. Zudem sei das Dreirad nicht geeignet, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, da der Verlust der Gehfähigkeit nicht konkret und unmittelbar drohe. Die allgemein krankheitsimmanente Möglichkeit der Verschlechterung des Gesundheitszustandes reiche für einen Versorgungsanspruch nicht aus. Der gesundheitsfördernde Nebeneffekt des vorwiegend als sportliche Freizeitbeschäftigung einzustufenden (Drei-)Radfahrens begründe keinen eigenständigen Leistungsanspruch nach § 33 Abs 1 SGB V, sondern sei dem Bereich der Eigenverantwortung der Versicherten zuzuordnen. Jedenfalls aber müsse die Klägerin einen Eigenanteil in Höhe der Kosten für ein handelsübliches Fahrrad selbst tragen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 sowie des Sozialgerichts Marburg vom 11. November 2008 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtenen Urteile und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Klägerin steht grundsätzlich der geltend gemachte Erstattungsanspruch zu, weil sie einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einem individuell angepassten Behindertendreirad hatte, denn es handelt sich um ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 SGB V, das seiner Art und Funktion nach zur Sicherung der Krankenbehandlung geeignet und notwendig ist. Die bisher vom LSG getroffenen Feststellungen reichen aber nicht aus, um abschließend über die Höhe des dem Grunde nach bestehenden Erstattungsanspruchs zu entscheiden.

1. Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V iVm § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX. Hiernach ist der Rehabilitationsträger zur Erstattung einer vom Leistungsberechtigten selbst beschafften erforderlichen Leistung ua dann verpflichtet, wenn er diese zu Unrecht abgelehnt hat und zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (vgl zur Kausalität ausführlich: BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 16). Ausgangspunkt zur Beantwortung der Frage, ob die begehrte Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde, ist primär das für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltende Leistungsrecht (Helbig in Schlegel/Engelmann, juris-PK SGB V, 2008, § 13 RdNr 62), vorliegend sind dies die §§ 11 ff SGB V.

2. Die Beklagte hat die Versorgung der Klägerin mit dem streitgegenständlichen Dreirad iS von § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V, § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX zu Unrecht abgelehnt. Die Sachleistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für die Versorgung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln bestimmt sich nach § 33 SGB V - hier in der ab dem 1.4.2007 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378), da der Ablehnungsbescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.10.2007 datiert, die Klägerin das Dreirad im November 2007 erworben und ihre Zahlungspflicht damit spätestens mit Erhalt der Rechnung vom 9.11.2007 bestanden hat. Auf den - vom LSG im Übrigen nicht festgestellten - Zeitpunkt der tatsächlichen Begleichung der Rechnung durch die Klägerin kommt es nicht an, da der Versicherte im Rahmen seines Erstattungsanspruches bereits Freistellung von seiner Zahlungspflicht verlangen kann (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 29 RdNr 14). Etwas anderes gilt auch nicht im Rahmen von § 31 SGB IX, denn wie der Senat bereits mehrfach entschieden hat, gibt der dortige Hilfsmittelbegriff ohnehin nur den Regelungsgehalt des § 33 SGB V wieder, wie er durch die höchstrichterliche Rechtsprechung entwickelt worden ist (BSGE 91, 60 RdNr 13 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 14, BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 16, BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 26).

Versicherte haben nach § 33 Abs 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Anspruch auf Versorgung besteht nur, soweit das begehrte Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet, darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenversicherung gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen (vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 16). Nicht entscheidend für den Versorgungsanspruch ist, ob das begehrte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) gelistet ist, denn es handelt sich bei diesem Verzeichnis nicht um eine abschließende Regelung iS einer Positivliste (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 16, 20, 27, BSGE 99, 197 = SozR 4-2500 § 33 Nr 16, RdNr 20). Hiervon ausgehend durfte die Beklagte die Versorgung mit dem begehrten Therapiedreirad nicht ablehnen, weil es als Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung erforderlich ist (dazu unter 6.).

3. Allerdings hat die Beklagte die Versorgung nicht bereits deshalb zu Unrecht abgelehnt, weil es sich um eine sog "Ersatzbeschaffung" gehandelt hat. Denn auch bei vorangegangener Versorgung mit einem Hilfsmittel müssen bei einer erneuten Anschaffung sämtliche Tatbestandsvoraussetzungen des § 33 SGB V erfüllt sein (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 17 und Nr 24 RdNr 16, BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 19).

4. Ebenfalls zu Recht ist das LSG davon ausgegangen, dass die Klägerin keinen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit dem Ziel des Behinderungsausgleichs (§ 33 Abs 1 Satz 1, 3. Alt SGB V) gehabt hat. Denn Aufgabe der GKV bei der Hilfsmittelversorgung ist allein die an Gesundheit, Organfunktion und Behandlungserfolg orientierte medizinische Rehabilitation (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 6). Darüber hinausgehende soziale oder berufliche Rehabilitationsleistungen könnten allenfalls von anderen Sozialleistungsträgern erbracht werden. Bei GKV-Hilfsmitteln, die - wie hier - nicht unmittelbar eine körperliche Funktion ersetzen, sondern lediglich die direkten oder indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen ("mittelbarer Behinderungsausgleich"), kann von medizinischer Rehabilitation aber nur dann die Rede sein, wenn der Zweck des Hilfsmitteleinsatzes der Befriedigung körperlicher Grundfunktionen und in diesem Sinne einem Grundbedürfnis dient (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 173 f, erstmals ausdrücklich: BSG SozR 2200 § 182b Nr 10 S 30). Dies ist der Fall, wenn das Hilfsmittel die Auswirkungen einer Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 27 RdNr 14, stRspr, vgl zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 30 RdNr 12 ff - Lichtsignalanlage). Der Gesetzgeber hat diese ständige Rechtsprechung des BSG zur Hilfsmittelversorgung durch die Regelung in § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX ausdrücklich gesetzlich bestätigt.

a) Soweit die Klägerin das Dreirad für die Bewältigung von Strecken nutzt, die über den Nahbereich der Wohnung hinausgehen, ist das Hilfsmittel nicht "zum Behinderungsausgleich" erforderlich. Denn wegen der allein auf die medizinische Rehabilitation beschränkten Leistungspflicht der GKV ist diese im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs in Bezug auf Mobilitätshilfen nur verpflichtet, Versicherten die Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums zu ermöglichen (BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 12). Es sind deshalb nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die dem Grundbedürfnis dienen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und diese zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 14 - Kraftknotensystem, BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 19 - Rollstuhl-Fahrrad-Kombination, BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 26 RdNr 16 f - GPS-System). Soweit der Senat in Einzelfällen das Grundbedürfnis von Versicherten auf Mobilität auch für einen darüber hinausgehenden Radius anerkannt hat, handelte es sich um Einzelfälle, bei denen ein zusätzliches qualitatives Moment - etwa der Schulbesuch eines Schulpflichtigen - verlangt worden ist (vgl zusammenfassend: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 2 RdNr 14 - Therapie-Tandem, zu den besonderen entwicklungsbedingten Grundbedürfnissen von Kindern und Jugendlichen: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 S 259 f - Kinder-Dreirad). Für ein solch besonderes und vom allgemeinen Grundbedürfnis nach körperlichem Freiraum losgelöstes Bedürfnis der Klägerin bestehen im vorliegenden Fall nach den Feststellungen des LSG keine Anhaltspunkte.

b) Soweit die Klägerin das Dreirad für kürzere, im Nahbereich ihrer Wohnung liegende Strecken nutzt, scheitert der Anspruc