Leitsatz

Die Ausstattung eines gehunfähigen Schülers mit einem der Mobilität in der Schule dienenden und dort zu deponierenden zweiten Aktivrollstuhl fällt grundsätzlich nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen.

Verfahrensgangvorgehend SG Münster, 20. Januar 2009, Az: S 16 KR 65/06, Urteil
vorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 13. Januar 2011, Az: L 5 KR 22/09, Urteil
Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Januar 2011 - L 5 KR 22/09 - geändert und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 20. Januar 2009 zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 700 Euro festgesetzt.

Tatbestand1

Streitig ist ein Anspruch des klagenden überörtlichen Sozialhilfeträgers gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung eines Teils der Kosten für einen Aktivrollstuhl nebst Zubehör als Zweitversorgung zwecks Besuchs einer Förderschule.

Der im Jahre 1998 geborene, vom LSG nach § 75 Abs 1 SGG beigeladene Versicherte A. P. ist aufgrund erheblicher Funktionseinschränkungen wegen einer spastischen Diplegie dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen. Die Beklagte versorgte ihn zuletzt im Jahre 2002 mit einer Sitzschale nach Maß nebst Zimmeruntergestell für den häuslichen Bereich und im Jahre 2005 mit einem Aktivrollstuhl (Modell Brix 1.123).

Am 6.5.2005 beantragte der Beigeladene bei der Beklagten unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlags die Zweitversorgung mit einem faltbaren Aktivrollstuhl zur Ermöglichung des Besuchs der Städtischen Förderschule für körperliche und motorische Entwicklung in Olsberg, die er an jedem Schultag von seinem Wohnort Schmallenberg aus aufsucht. Dieser Rollstuhl sollte in der Schule deponiert werden, weil das mit dem Schülerspezialverkehr beauftragte Unternehmen den vorhandenen Rollstuhl mit dem eingesetzten Fahrzeug nicht transportieren konnte. Bis zur Bereitstellung der Zweitversorgung deponierten die Eltern des Beigeladenen den vorhandenen Rollstuhl in der Schule, sodass sich der Beigeladene zu Hause mit dem Zimmeruntergestell und der Sitzschale begnügen musste.

Die Beklagte leitete den Leistungsantrag am 9.5.2005 an den nach ihrer Auffassung leistungsrechtlich zuständigen Kläger weiter. Dieser gewährte dem Beigeladenen im Wege der Leihe das begehrte Hilfsmittel unter Hinweis auf seine nachrangige Leistungsverpflichtung als zweitangegangener Rehabilitationsträger gemäß § 14 SGB IX (Bescheid des Klägers vom 29.9.2005) und verlangte von der Beklagten mit Schreiben vom 21.11.2005 die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten in Höhe von 2119,42 Euro. Der von der Beklagten zur Verfügung gestellte Rollstuhl verblieb in der Schule, während der am 27.10.2005 gelieferte zweite Rollstuhl (Modell Junior 2) in der Wohnung des Beigeladenen verwendet wurde.

Der Beigeladene wird seit Schuljahresbeginn 2007/2008 im Rollstuhl sitzend zur Schule hin und zurück transportiert. Da seit diesem Zeitpunkt der zweite Rollstuhl entbehrlich ist, aber eine Rückforderung dieses Hilfsmittels aus Sicht des Klägers nicht mehr in Betracht kam, wurde der Erstattungsanspruch während des Berufungsverfahrens mit Rücksicht auf die zweijährige Nutzungsdauer auf 700 Euro beschränkt.

Die nach Ablehnung der Erstattung (Schreiben der Beklagten vom 1.12.2005) erhobene Zahlungsklage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 20.1.2009). Das LSG hat auf die Berufung des Klägers das erstinstanzliche Urteil geändert und die Beklagte zur Zahlung von 700 Euro verurteilt (Urteil vom 13.1.2011): Der Erstattungsanspruch sei nach § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX iVm § 33 Abs 1 SGB V begründet. Für die Sicherung der Schulfähigkeit des Beigeladenen durch Ermöglichung seiner Teilnahme am Schulunterricht im dazu erforderlichen Rollstuhl sei die Beklagte im Zuge der Hilfsmittelversorgung zum mittelbaren Behinderungsausgleich zuständig gewesen. Ohne Verstoß gegen Bundesrecht und landesrechtliche Vorschriften von Nordrhein-Westfalen habe die Stadt Olsberg als Schulträger den Schülerspezialverkehr so organisiert, dass die Mitführung von Rollstühlen nicht vorgesehen und mangels ausreichender Ladekapazität auch tatsächlich nicht möglich gewesen sei. Auch den Eltern des Beigeladenen sei der tägliche Transport des Rollstuhls (einfache Fahrt 35 km) nicht zumutbar gewesen. Der Rollstuhl zähle auch nicht zum Ausstattungsstandard der Förderschule, weil er den besonderen Bedürfnissen des Beigeladenen angepasst und deshalb nicht generell in der Schule verwendbar sei.

Mit der vom LSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX iVm § 33 Abs 1 SGB V. Es fehle an der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Ausstattung des Beigeladenen mit dem zweiten Aktivrollstuhl, weil der vorhandene Rollstuhl wegen seiner leichten und unproblematischen Transportierbarkeit ohne Weiteres an jedem Schultag morgens in die Schule hätte mitgenommen und nach Schulschluss wieder nach Hause hätte zurückgebracht werden können. Dass der Schulträger hier - im Gegensatz zum Landschaftsverband Rheinland - die Schülerbeförderung in der fraglichen Zeit mit Fahrzeugen organisiert habe, die für die Mitnahme von Rollstühlen tatsächlich nicht geeignet gewesen seien, könne die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht begründen, zumal die landesrechtlichen Vorschriften von Nordrhein-Westfalen einen täglichen Transport des Beigeladenen mit seinem Rollstuhl auf Kosten des Schulträgers zugelassen hätten. Ab Schuljahresbeginn 2007/2008 sei mit dem Wechsel des für den Schülerspezialverkehr beauftragten Unternehmens die Praxis auch geändert worden, seit diesem Zeitpunkt sei der Transport so organisiert, dass die Mitnahme des Rollstuhls immer möglich sei.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.1.2011 - L 5 KR 22/09 - zu ändern und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Münster vom 20.1.2009 zurückzuweisen.

Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe10

Die Revision der Beklagten ist begründet. Das LSG hat zu Unrecht entschieden, dass dem Kläger ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte zusteht, der Beigeladene hatte keinen krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Versorgung mit einem zweiten Aktivrollstuhl zur Ermöglichung des Besuches der Förderschule. Deshalb war das die Klage abweisende Urteil des SG wieder herzustellen.

1. Rechtsgrundlage für den vom Kläger als überörtlichem Sozialhilfeträger geltend gemachten Erstattungsanspruch ist § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX: "Wird nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach Absatz 1 Satz 2 bis 4 festgestellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, erstattet dieser dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften." Diese Erstattungsregelung, die als "lex specialis" zu den allgemeinen Erstattungsansprüchen zwischen Sozialleistungsträgern nach den §§ 102 ff SGB X anzusehen ist und diese deshalb verdrängt (BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 10 RdNr 11 mwN), ist hier anwendbar, weil die Beklagte den bei ihr eingereichten Leistungsantrag des Versicherten vom 6.5.2005 als erstangegangener Rehabilitationsträger, der für Leistungen der medizinischen Rehabilitation zuständig ist (§ 5 Nr 1 SGB IX), am 9.5.2005 und damit innerhalb der Prüfungs- und Weiterleitungsfrist des § 14 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB IX ("unverzügliche" Weiterleitung, wenn der erstangegangene Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Leistungsantrages seine materiellrechtliche Unzuständigkeit festgestellt hat) an den von ihr für zuständig erachteten Kläger als Rehabilitationsträger, der für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zuständig ist (§ 5 Nr 4 SGB IX), weitergeleitet hat. Dort ist der Antrag am 11.5.2005 eingegangen, und der Kläger hat das begehrte Hilfsmittel als nunmehr im Außenverhältnis zu dem Beigeladenen zuständiger zweitangegangener Rehabilitationsträger nach Feststellung des Rehabilitationsbedarfs (§ 14 Abs 2 Satz 1 und 3 SGB IX) auf Leihbasis (§ 33 Abs 1 und Abs 5 Satz 1 SGB V sowie § 31 Abs 1 und Abs 4 Satz 1 SGB IX) bewilligt, wobei er die Beklagte als nach § 33 Abs 1 SGB V materiellrechtlich eigentlich zuständigen Sozialleistungsträger ansah, weil es seiner Ansicht nach um medizinische Rehabilitation geht.

2. Die Tatbestandsvoraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX sind hier jedoch nicht erfüllt, weil der Versicherte die begehrte Leistung von der Beklagten nach den Vorschriften des SGB V als dem für den Bereich der GKV einschlägigen materiellen Recht (§ 7 Satz 2 SGB IX) nicht beanspruchen konnte (§ 33 Abs 1 SGB V). Die Beklagte war für die Zweitversorgung des Beigeladenen mit dem weiteren Aktivrollstuhl nicht leistungspflichtig, weil das Hilfsmittel unter den gegebenen Umständen dieses Falles nicht erforderlich (§ 33 Abs 1 Satz 1 SGB V) und deshalb auch krankenversicherungsrechtlich nicht wirtschaftlich war (§ 2 Abs 1 Satz 1, § 12 Abs 1 SGB V). Die Ausstattung des Beigeladenen durch die Beklagte mit dem ersten Aktivrollstuhl war hier zum mittelbaren Behinderungsausgleich im Bereich der Mobilität ausreichend.

a) Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der im - für den Erstattungsanspruch maßgeblichen - Zeitpunkt der Leistungserbringung durch den Kläger geltenden Fassung des Art 1 Nr 20 Buchst a aa des Gesetzes zur Modernisierung der GKV (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V (Rechtsverordnung zu Heil- und Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis) ausgeschlossen sind. Die begehrte Zweitversorgung mit einem weiteren Rollstuhl diente hier ersichtlich nicht der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung und auch nicht der Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung, sondern allein dem Ausgleich der Folgen der seit Geburt vorhandenen Behinderungen des Beigeladenen (3. Variante). Der Rollstuhl ist als speziell für das Mobilitätsbedürfnis gehbehinderter Menschen entwickeltes und hergestelltes Hilfsmittel kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und auch nicht durch die Rechtsverordnung nach § 34 Abs 4 SGB V von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen. Die Beklagte hat ihre Leistungspflicht nach § 33 Abs 1 SGB V jedoch schon mit der Bereitstellung des ersten Rollstuhls vollständig erfüllt.

Grundsätzlich bemisst sich die Leistungspflicht der GKV nach § 33 Abs 1 SGB V gemäß ständiger Rechtsprechung des BSG danach, ob ein Hilfsmittel zum unmittelbaren oder zum mittelbaren Behinderungsausgleich beansprucht wird. Im Vordergrund steht zumeist der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB bei Prothesen, Hörgeräten und Sehhilfen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-Leg II).

Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die GKV nur für den Basisausgleich einzustehen, es geht dabei nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines nicht behinderten Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führ