Leitsatz

Nach dem Sonderentgeltkatalog 1994 konnten Ansprüche nach den Sonderentgelten 15.03 und 11.01 auch dann parallel erworben werden, wenn eine Operation innerhalb desselben Operationsgebiets durchgeführt worden ist.

Verfahrensgangvorgehend SG Köln, 9. Dezember 2003, Az: S 26 KR 260/02, Urteil
vorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 29. Januar 2009, Az: L 16 KR 242/06, Urteil
Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 29. Januar 2009 geändert und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 9. Dezember 2003 in vollem Umfang zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten in allen Rechtszügen.

Tatbestand

Die Beklagte ist Trägerin eines zur Versorgung von Versicherten der GKV zugelassenen Krankenhauses, in dem die bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte L. M. (im Folgenden: Versicherte) am 4.7.1997 nach Aufnahme am Vortage wegen eines Tumors am linken Eierstock operiert und bis zum 16.7.1997 stationär versorgt worden ist. Die Operation umfasste die Eröffnung der Bauchdecke mit linksseitiger Rest-Adnektomie (Entfernung des Eierstocks) sowie linksseitiger pelviner Lymphadenektomie (Entfernung von Lymphknoten). Nach Rechnungslegung der Beklagten zahlte die Klägerin am 4.8.1997 die geltend gemachte Vergütung in Höhe von 10 116,22 DM (5172,34 Euro) zunächst ohne Abzug, wobei sich der Rechnungsbetrag wie folgt zusammensetzte:

2 Basispflegesatz vollstationär 13 Tage

1324,18 DM

Abteilungspflegesatz Gynäkologie

3293,29 DM

20% Abschlag bei Sonderentgelt

./. 658,71 DM

Sonderentgelt 11.01 "Retroperitoneale Lymphadenektomie"

4288,88 DM

Im November 2001 forderte die Klägerin von der Beklagten eine Teilerstattung der vereinnahmten Vergütung in Höhe von 1868,58 DM (955,39 Euro). Zuzüglich der tagesgleichen Pflegesätze sei nur das höherwertige Sonderentgelt 11.01, nicht aber zusätzlich das geringere Sonderentgelt 15.03 abrechenbar gewesen, da beide Eingriffe an demselben Tag und über denselben operativen Zugang erfolgt seien. Mit den Sonderentgelten werde ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet. Voraussetzung für die Abrechenbarkeit der Sonderentgelte sei daher grundsätzlich, dass der jeweilige Leistungskomplex auch vollständig erbracht worden sei.

Das SG hat die am 27.12.2001 erhobene Zahlungsklage abgewiesen, weil die Beklagte wirksam die Einrede der Verjährung erhoben habe (Urteil vom 9.12.2003). Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die Beklagte antragsgemäß - bis auf einen geringen Zinsbetrag - zur Zahlung verurteilt (Urteil vom 29.1.2009): Der Erstattungsanspruch sei begründet, weil die Sonderentgelte nach § 11 Abs 2 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für das Jahr 1997 nicht nebeneinander abrechenbar seien, wenn - wie hier - zwei Eingriffe im Rahmen einer einzigen Operation und in demselben Operationsgebiet erfolgten. Der Rückabwicklung stünden weder ein Rückforderungsausschluss noch die Verjährungseinrede oder eine Verwirkung der Forderung entgegen. Insbesondere verstoße es nicht gegen Treu und Glauben, wenn die Klägerin ihre Forderung erst kurz vor Ablauf der Verjährungsfrist von vier Jahren geltend mache.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Die §§ 11 ff BPflV 1997 enthielten eine Konkurrenzregelung für die Abrechnung mehrerer Sonderentgelte nicht. Ferner seien die zivilrechtlichen Vorschriften zum Bereicherungsrecht sowie von Treu und Glauben verletzt. Das Krankenhaus werde durch die Erstattung auf Individualebene doppelt belastet, da diese Erstattung auf Budgetebene im Rahmen der Pflegesatz- und Entgeltvereinbarungen nachträglich keine Berücksichtigung mehr finde.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 29.1.2009 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Köln vom 9.12.2003 in vollem Umfang zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die Revision ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG entschieden, dass das Sonderentgelt 15.03 nicht angefallen und die Beklagte deshalb zur Teil-Rückzahlung von 955,39 Euro verpflichtet ist. Nach den Abrechnungsbestimmungen für das Jahr 1997 bestanden parallele Vergütungsansprüche nach den Sonderentgelten 11.01 und 15.03 auch dann, wenn die Operation innerhalb desselben Operationsgebiets durchgeführt worden ist. Deshalb war das im Ergebnis zutreffende Urteil des SG wiederherzustellen, ohne dass es auf die Verjährungseinrede und die Grundsätze von Treu und Glauben ankommt.

1. Die von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Insbesondere ist die Klage als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG zulässig, denn es geht auch bei einer auf Rückzahlung von Behandlungskosten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl BSGE 86, 166, 167 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 2, BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 2 RdNr 13, BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr 9, RdNr 15). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klage