Verfahrensgangvorgehend SG Münster, 20. Januar 2009, Az: S 16 KR 58/07, Urteil
vorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 20. Januar 2011, Az: L 16 KR 32/09, Urteil
Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 20. Januar 2011 - L 16 KR 32/09 - wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5861,29 Euro festgesetzt.

Tatbestand1

Streitig ist ein Anspruch des klagenden überörtlichen Sozialhilfeträgers gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für einen Aktivrollstuhl nebst Zubehör als Zweitversorgung zwecks Besuchs einer Förderschule.

Die im Jahre 1995 geborene Versicherte K. G. ist aufgrund verschiedener Funktionseinschränkungen (spastische beinbetonte Tetraparese, erhebliche psychomotorische Entwicklungsstörung, Hüftluxation links) dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen. Die Beklagte versorgte sie zuletzt im Jahre 2004 mit einem Aktivrollstuhl des Fabrikats "Buddy D 4".

Am 22.2.2006 beantragte die Versicherte bei der Beklagten unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlags die Zweitversorgung mit einem weiteren Aktivrollstuhl desselben Fabrikats (mit Doppelgreifreifenantrieb, anatomischer Sitz- und Rückeneinheit sowie individuellem Zubehör) zur Ermöglichung des Besuchs der E.-Schule in M., einer vom Kläger als Schulträger betriebenen Förderschule für körperliche und motorische Entwicklung, die sie an jedem Schultag von ihrem Wohnort Recke aus aufsucht. Dieser Rollstuhl sollte in der Schule deponiert werden, weil das mit dem Schülerspezialverkehr beauftragte Unternehmen den vorhandenen Rollstuhl mit dem eingesetzten Fahrzeug nicht transportieren konnte.

Die Beklagte leitete den Leistungsantrag am 2.3.2006 an den nach ihrer Auffassung leistungsrechtlich zuständigen Kläger weiter. Dieser gewährte der Versicherten im Wege der Leihe das begehrte Hilfsmittel unter Hinweis auf seine nachrangige Leistungsverpflichtung als zweitangegangener Rehabilitationsträger gemäß § 14 SGB IX (Bescheid des Klägers vom 21.6.2006) und verlangte von der Beklagten mit Schreiben vom 21.6.2006 die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten in Höhe von 5861,29 Euro (5980,92 Euro abzüglich 2 % Skonto, bezahlt am 13.9.2006). Der Rollstuhl wurde am 31.8.2006 ausgeliefert.

Die nach Ablehnung der Erstattung (Schreiben der Beklagten vom 4.7.2006) erhobene Zahlungsklage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 20.1.2009). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 20.1.2011): Die Voraussetzungen des - allein in Betracht kommenden - Kostenerstattungsanspruchs nach § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX seien nicht erfüllt, weil die Beklagte für die begehrte Zweitversorgung der Versicherten nach § 33 Abs 1 SGB V nicht leistungspflichtig gewesen sei. Es fehle an der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Ausstattung der Versicherten mit dem zweiten Aktivrollstuhl, weil der vorhandene Rollstuhl wegen seiner leichten und unproblematischen Transportierbarkeit ohne Weiteres an jedem Schultag morgens in die Schule hätte mitgenommen und nach Schulschluss wieder nach Hause hätte zurückgebracht werden können. Dass der Kläger - im Gegensatz zum Landschaftsverband Rheinland - die Schülerbeförderung in der fraglichen Zeit mit Fahrzeugen organisiert habe, die für die Mitnahme von Rollstühlen mangels ausreichender Ladeflächen nicht geeignet gewesen seien, könne die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht begründen.

Mit der vom LSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX und § 33 Abs 1 SGB V. Für die Sicherung der Schulfähigkeit der Versicherten durch Ermöglichung ihrer Teilnahme am Förderschulunterricht im dazu erforderlichen Rollstuhl sei die Beklagte im Rahmen der Hilfsmittelversorgung zum mittelbaren Behinderungsausgleich zuständig, weil der im häuslichen Bereich genutzte Rollstuhl mit dem eingerichteten Schülerspezialverkehr nicht transportiert worden sei und mangels ausreichender Ladekapazität der eingesetzten Fahrzeuge auch nicht habe mitgenommen werden können. Den Schulträgern obliege in Nordrhein-Westfalen keine eigene Pflicht zum Schülertransport, sondern nur eine - am Wirtschaftlichkeitsgebot orientierte - Erstattungspflicht für notwendigerweise anfallende Fahrkosten der Schüler. Demgemäß gebe es auch keine Pflicht zur Ermöglichung der Mitnahme von Rollstühlen und sonstigen sperrigen Hilfsmitteln. Als Schulträger sei er auch nicht im Rahmen seiner Verantwortung für die sachgerechte Ausstattung der Förderschule mit Inventar zur Kostentragung verpflichtet, weil der Rollstuhl individuell angepasst und deshalb nicht generell in der Schule verwendbar sei.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 20.1.2011 - L 16 KR 32/09 - und des SG Münster vom 20.1.2009 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 5861,29 Euro nebst 4 % Zinsen ab 1.11.2006 zu zahlen.

Die Beklagte hält das angefochtene Berufungsurteil für zutreffend und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Versicherte wird seit dem 1.2.2009 aufgrund einer Zunahme ihrer körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen mit dem Schülerspezialverkehr im Rollstuhl sitzend zur Schule und zurück transportiert, wobei der Rollstuhl nach dem Kraftknotensystem gesichert ist.

Die Beteiligten sind sich einig, dass der Kläger im Falle der Verurteilung der Beklagten zur Kostenerstattung den Rollstuhl Zug um Zug an diese übereignen wird.

Entscheidungsgründe11

Die Revision des Klägers ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass dem Kläger kein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte zusteht, die Versicherte hatte keinen krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Versorgung mit einem zweiten Aktivrollstuhl zur Ermöglichung des Besuchs der Förderschule.

1. Rechtsgrundlage für den vom Kläger als überörtlichem Sozialhilfeträger geltend gemachten Erstattungsanspruch ist § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX: "Wird nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach Absatz 1 Satz 2 bis 4 festgestellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, erstattet dieser dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften." Diese Erstattungsregelung, die als "lex specialis" zu den allgemeinen Erstattungsansprüchen zwischen Sozialleistungsträgern nach den §§ 102 ff SGB X anzusehen ist und diese deshalb verdrängt (BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 10 RdNr 11 mwN), ist hier anwendbar, weil die Beklagte den bei ihr eingereichten Leistungsantrag der Versicherten vom 22.2.2006 als erstangegangener Rehabilitationsträger, der für Leistungen der medizinischen Rehabilitation zuständig ist (§ 5 Nr 1 SGB IX), am 2.3.2006 und damit innerhalb der Prüfungs- und Weiterleitungsfrist des § 14 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB IX ("unverzügliche" Weiterleitung, wenn der erstangegangene Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Leistungsantrages seine materiellrechtliche Unzuständigkeit festgestellt hat) an den von ihr für zuständig erachteten Kläger als Rehabilitationsträger, der für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zuständig ist (§ 5 Nr 4 SGB IX), weitergeleitet hat. Dort ist der Antrag am 6.3.2006 eingegangen, und der Kläger hat das begehrte Hilfsmittel als nunmehr im Außenverhältnis zu der Versicherten zuständiger zweitangegangener Rehabilitationsträger nach Feststellung des Rehabilitationsbedarfs (§ 14 Abs 2 Satz 1 und 3 SGB IX) auf Leihbasis (§ 33 Abs 1 und Abs 5 Satz 1 SGB V sowie § 31 Abs 1 und Abs 4 Satz 1 SGB IX) bewilligt, wobei er die Beklagte als nach § 33 Abs 1 SGB V materiellrechtlich eigentlich zuständigen Sozialleistungsträger ansah, weil es seiner Ansicht nach um medizinische Rehabilitation gehe.

2. Die Tatbestandsvoraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX sind hier jedoch nicht erfüllt, weil die Versicherte die begehrte Leistung von der Beklagten nach den Vorschriften des SGB V als dem für den Bereich der GKV einschlägigen materiellen Recht (§ 7 Satz 2 SGB IX) nicht beanspruchen konnte (§ 33 Abs 1 SGB V). Die Beklagte war für die Zweitversorgung der Versicherten mit dem weiteren Aktivrollstuhl nicht leistungspflichtig, weil das Hilfsmittel unter den gegebenen Umständen dieses Falles nicht erforderlich (§ 33 Abs 1 Satz 1 SGB V) und deshalb auch krankenversicherungsrechtlich nicht wirtschaftlich war (§ 2 Abs 1 Satz 1, § 12 Abs 1 SGB V). Die Ausstattung der Versicherten durch die Beklagte mit dem ersten Aktivrollstuhl war hier zum mittelbaren Behinderungsausgleich im Bereich der Mobilität ausreichend.

a) Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der im - für den Erstattungsanspruch maßgeblichen - Zeitpunkt der Leistungserbringung durch den Kläger geltenden Fassung des Art 1 Nr 20 Buchst a aa des Gesetzes zur Modernisierung der GKV (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V (Rechtsverordnung zu Heil- und Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis) ausgeschlossen sind. Die begehrte Zweitversorgung mit einem weiteren Rollstuhl diente hier ersichtlich nicht der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung und auch nicht der Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung, sondern allein dem Ausgleich der Folgen der seit Geburt vorhandenen Behinderungen der Versicherten (3. Variante). Der Rollstuhl ist als speziell für das Mobilitätsbedürfnis gehbehinderter Menschen entwickeltes und hergestelltes Hilfsmittel kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und auch nicht durch die Rechtsverordnung nach § 34 Abs 4 SGB V von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen. Die Beklagte hat ihre Leistungspflicht nach § 33 Abs 1 SGB V jedoch schon mit der Bereitstellung des ersten Rollstuhls vollständig erfüllt.

Grundsätzlich bemisst sich die Leistungspflicht der GKV nach § 33 Abs 1 SGB V gemäß ständiger Rechtsprechung des BSG danach, ob ein Hilfsmittel zum unmittelbaren oder zum mittelbaren Behinderungsausgleich beansprucht wird. Im Vordergrund steht zumeist der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB bei Prothesen, Hörgeräten und Sehhilfen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-Leg II). Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die GKV nur für den Basisausgleich einzustehen, es geht dabei nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines nicht behinderten Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB