Verfahrensgangvorgehend SG Dortmund, 23. April 2009, Az: S 40 KR 188/07, Urteil
vorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 23. September 2010, Az: L 5 KR 117/09, Urteil
Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23. September 2010 - L 5 KR 117/09 - wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2853,66 Euro festgesetzt.

Tatbestand1

I. Streitig ist ein Anspruch des klagenden Sozialhilfeträgers gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für einen Therapiestuhl nebst Zubehör im Rahmen der Zweitversorgung zwecks Besuchs eines Kindergartens.

Der am 9.4.2003 geborene Versicherte M.-P. H. leidet an einer Spina bifida mit Hydrocephalus und ist deshalb gehunfähig und nicht in der Lage, frei zu sitzen (Pflegestufe I). Die Beklagte versorgte ihn ua mit einem Aktivrollstuhl, einem Kinderrollator und einem im häuslichen Bereich verwendeten Therapiestuhl der Marke "Madita".

Am 14.7.2006 beantragte der Versicherte unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlags die Zweitversorgung mit einem weiteren Therapiestuhl (höhenverstellbares Zimmeruntergestell mit Orthesen-Sitzschale nach Maß) und notwendigem Zubehör für den Besuch eines Kindergartens. Dieser Therapiestuhl sollte in der Einrichtung deponiert werden, weil ein täglicher Transport des vorhandenen Therapiestuhls wegen seines Gewichts (je nach der Ausstattung 16 bis 20 kg) und seiner Größe sowie wegen der Notwendigkeit exakter Einstellung aller Komponenten bei jedem Montagevorgang nicht möglich war.

Die Beklagte leitete den Antrag mit Schreiben vom 18.7.2006 an den nach ihrer Auffassung leistungsrechtlich zuständigen Kläger weiter. Dieser gewährte dem Versicherten im Wege der Übereignung das Hilfsmittel unter Hinweis auf seine nachrangige Leistungsverpflichtung als zweitangegangener Rehabilitationsträger gemäß § 14 SGB IX (Bescheid vom 22.12.2006) und verlangte von der Beklagten die Erstattung der dafür berechneten (und am 15.5.2007 gezahlten) Kosten in Höhe von 2853,66 Euro. Der nach Ablehnung der Erstattung (Schreiben der Beklagten vom 12.7.2007) erhobenen Zahlungsklage hat das SG stattgegeben (Urteil vom 23.4.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 23.9.2010): Dem Kläger stehe ein Erstattungsanspruch zu, weil er dem Versicherten eine in die Zuständigkeit der Beklagten fallende Leistung gewährt habe. Die Zweitversorgung des Versicherten mit einem Therapiestuhl für den Kindergartenbesuch sei zur Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und somit zu dem von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu gewährleistenden mittelbaren Behinderungsausgleich erforderlich. Der Besuch eines Kindergartens diene der Vorbereitung auf den Erwerb schulischen Allgemeinwissens und damit der Aneignung elementarer Grundkenntnisse. Darüber hinaus sei der Besuch eines Kindergartens gerade für behinderte Kinder zur Integration in den Kreis gleichaltriger Kinder erforderlich. Die fehlende gesetzliche Pflicht zum Besuch eines Kindergartens sei ohne Bedeutung, weil nicht der Kindergartenbesuch an sich, sondern die dort vermittelten Kenntnisse als Grundbedürfnis zu werten seien. Diese Grundbedürfnisse seien durch den im Rahmen der Erstversorgung gewährten, aber nicht zum täglichen Transport geeigneten Therapiestuhl nicht ausreichend gedeckt.

Mit der vom LSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 14 Abs 4 S 1 SGB IX und § 33 Abs 1 SGB V. Die Versorgung des Versicherten mit einem zweiten Therapiestuhl für den Besuch des Kindergartens falle nicht in die Zuständigkeit der GKV. Denn ein dem mittelbaren Behinderungsausgleich dienendes Hilfsmittel sei nur dann von der Krankenkasse zu gewähren, wenn es ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens erfülle. Der freiwillige Besuch eines Kindergartens betreffe kein allgemeines Grundbedürfnis, weil die Integration eines Kindes in den Kreis Gleichaltriger auch ohne einen solchen Besuch möglich sei und dieser auch keine unabdingbare Voraussetzung für den anschließenden verpflichtenden Schulbesuch darstelle.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23.9.2010 - L 5 KR 117/09 - und des Sozialgerichts Dortmund vom 23.4.2009 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe8

II. Die Revision der Beklagten ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass dem Kläger ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte zusteht, denn der Versicherte hatte einen krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Versorgung mit einem zweiten Therapiestuhl zur Ermöglichung des Besuchs des Kindergartens.

Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch ist § 14 Abs 4 S 1 SGB IX: "Wird nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach Absatz 1 Satz 2 bis 4 festgestellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, erstattet dieser dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften." Diese Erstattungsregelung, die als "lex specialis" zu den allgemeinen Erstattungsansprüchen zwischen Sozialleistungsträgern nach den §§ 102 ff SGB X anzusehen ist und diese deshalb verdrängt (BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 18, BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 10 RdNr 11 mwN), ist hier einschlägig, weil die Beklagte den bei ihr eingereichten Leistungsantrag des Versicherten vom 14.7.2006 als erstangegangener Rehabilitationsträger, der für Leistungen der medizinischen Rehabilitation zuständig ist (§ 5 Nr 1 SGB IX), fristgemäß (§ 14 Abs 1 S 1 und 2 SGB IX) an den von ihr für zuständig erachteten Kläger als Rehabilitationsträger, der für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zuständig ist (§ 5 Nr 4 SGB IX), weitergeleitet hat und der Kläger das begehrte Hilfsmittel als nunmehr im Außenverhältnis zu dem Versicherten zuständiger zweitangegangener Rehabilitationsträger nach Feststellung des Rehabilitationsbedarfs (§ 14 Abs 2 S 1 und 3 SGB IX) bewilligt hat, wobei er die Beklagte als nach § 33 Abs 1 SGB V eigentlich zuständigen Sozialleistungsträger ansah, weil es um medizinische Rehabilitation gehe.

Die materiellen Tatbestandsvoraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs 4 S 1 SGB IX sind erfüllt, weil der Versicherte die begehrte Leistung von der Beklagten nach den Vorschriften des SGB V als dem für den Bereich der GKV einschlägigen materiellen Recht (§ 7 S 2 SGB IX) beanspruchen konnte (§ 33 Abs 1 SGB V) und die Beklagte den Leistungsantrag deshalb zu Unrecht an den Kläger weitergeleitet hat (§ 14 Abs 1 S 1 und 2 SGB IX). Die Beklagte war für die Zweitversorgung des Versicherten mit dem weiteren Therapiestuhl leistungspflichtig, weil das Hilfsmittel unter den gegebenen Umständen dieses Falles erforderlich (§ 33 Abs 1 S 1 SGB V) und wirtschaftlich war (§ 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1 SGB V). Die Ausstattung des Versicherten mit dem ersten Therapiestuhl war zum mittelbaren Behinderungsausgleich im Bereich der Mobilität nicht ausreichend, weil der Versicherte im Kindergarten einen solchen Therapiestuhl benötigte, der vorhandene Therapiestuhl zum täglichen Transport nicht geeignet war und die in der Einrichtung durchgeführten Bildungs-, Erziehungs- und Fördermaßnahmen (vgl dazu § 22 Abs 2 und 3 SGB VIII) auch auf das Erreichen der Schulfähigkeit abzielten, damit Grundvoraussetzungen für den Erwerb einer elementaren Schulausbildung schufen und so der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens dienten.

Nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V in der im Jahre 2006 (dem maßgeblichen Zeitpunkt der Leistungserbringung durch den Kläger) geltenden Fassung des Art 1 Nr 20 Buchst a aa des Gesetzes zur Modernisierung der GKV (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V (Rechtsverordnung zu Heil- und Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis) ausgeschlossen sind. Die begehrte Zweitversorgung mit dem weiteren Therapiestuhl diente hier ersichtlich nicht der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung und auch nicht der Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung, sondern allein dem Ausgleich der Folgen der seit Geburt vorhandenen Behinderung des Versicherten (3. Variante). Der Therapiestuhl ist als speziell für gehunfähige und der Haltungsstabilisierung bedürftige Menschen entwickeltes und hergestelltes Hilfsmittel kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und auch nicht durch die Rechtsverordnung nach § 34 Abs 4 SGB V von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen. Die Beklagte hat ihre Leistungspflicht nach § 33 Abs 1 SGB V jedoch mit der Bereitstellung des ersten Therapiestuhls nur solange erfüllt, wie der Versicherte ganztags zu Hause lebte und noch nicht in den Kindergarten ging. Mit Beginn des Besuchs des Kindergartens hatte der Versicherte einen Anspruch gegen die Beklagte auf Ausstattung mit einem zweiten Therapiestuhl nebst Zubehör.

Grundsätzlich bemisst sich die Leistungszuständigkeit der GKV im Bereich des Behinderungsausgleichs gemäß ständiger Rechtsprechung des BSG danach, ob eine Leistung zum unmittelbaren oder zum mittelbaren Behinderungsausgleich beansprucht wird. Im Vordergrund steht zumeist der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, wie es zB bei Prothesen, Hörgeräten und Sehhilfen der Fall ist. Bei diesem sog unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-Leg II). Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die GKV nur für den Basisausgleich einzustehen, es geht dabei nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines nicht behinderten Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (stRspr, vgl zuletzt etwa BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2, RdNr 14 ff - Hörgerätefestbetrag, BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr 31, RdNr 16 f - Treppensteighilfe, BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 32 RdNr 13 - Therapiedreirad II, jeweils mwN). Zu den Grundbedürfnissen jedes Menschen gehören die körperlichen Grundfunktionen (zB Gehen, Stehen, Sitzen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) sowie die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen und die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der zB die Bewegung im Nahbereich der Wohnung sowie die Aufnahme von Informationen und die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung umfasst (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 6 mwN).

Zu den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung seit langer Zeit anerkannten Aufgaben der GKV gehört auch die Herstellung und die Sicherung der Schulfähigkeit eines Schülers bzw der Erwerb einer elementaren Schulausbildung (BSGE 30, 151, 154 = SozR Nr 37 zu § 182 RVO, BSG SozR 2200 § 182 Nr 73, BSG SozR 2200 § 182b Nr 28, BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 22 und 40). Das ergibt sich aus der historischen Entwicklung der Hilfsmittelversorgung in der GKV. Ursprünglich war die GKV als reine Arbeitnehmerversicherung konzipiert. Sie hatte das Ziel, den im Erwerbsleben stehenden Versicherten im Falle der Arbeitsunfähigkeit durch Krankenhilfe, Hilfsmittelversorgung und andere Maßnahmen wieder in das Arbeitsleben einzugliedern (zur Hilfsmittelversorgung vgl den durch das RehaAnglG aufgehobenen § 187 Nr 3 RVO), wobei die Begriffe der Arbeitsfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit im Sinne der GKV auf die vom Versicherten bisher ausgeübte Erwerbstätigkeit abstellten (BSGE 19, 179, 181 = SozR Nr 8 zu § 182 RVO). Mit der späteren Einbeziehung nicht im Erwerbsleben stehender Personen in die GKV erwies sich diese Auslegung des Begriffs "Arbeitsfähigkeit" jedoch als zu eng. Eine strenge Bezugnahme dieses Begriffs auf den bisher ausgeübten Beruf hätte in den Fällen, in denen es sich um Versicherte handelt, die infolge Invalidität oder Alters aus dem Erwerbsleben bereits ausgeschieden waren (Rentner) oder als mitversicherte Familienangehörige entweder überhaupt nicht am Erwerbsleben teilnahmen (Nur-Hausfrauen) oder noch vor dem Eintritt in das B