Leitsatz

1. Eine unter Geltung der RVO erworbene Zulassung zur Heilmittelversorgung gilt nach dem Inkrafttreten des SGB 5 auch ohne ausdrückliche Überleitung weiterhin fort.

2. Die Änderung von Ausbildungsvoraussetzungen für die Heilmittelversorgung - hier: durch das PodG - berührt den Zulassungsstatus eines bereits zugelassenen Leistungserbringers nur, wenn die Zulassung entweder unmittelbar durch Gesetz ausdrücklich eingeschränkt wird oder auf vertraglicher Basis eine Zulassungsbeschränkung unter Beachtung von Vertrauensschutzgesichtspunkten geboten ist.

Verfahrensgangvorgehend SG Köln, 21. Februar 2005, Az: S 23 KN 37/03 KR, Urteil
vorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 11. Dezember 2008, Az: L 2 KN 26/05 KR, Urteil
Tenor

Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 11. Dezember 2008 und des Sozialgerichts Köln vom 21. Februar 2005 geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 23. Mai 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25. Juli 2003 wird aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Kläger zur Abgabe folgender Leistungen am diabetischen Fuß an Versicherte der Beklagten zugelassen ist:
1. Hornhautabtragung gemäß Ziffer 17. B 3.1 der Heilmittelrichtlinien,
2. Nagelbearbeitung gemäß Ziffer 17. B 3.2 der Heilmittelrichtlinien,
3. Komplextherapie gemäß Ziffer 17. B 3.3 der Heilmittelrichtlinien.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 5000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die Befugnis des Klägers zur Abgabe medizinischer Fußpflegeleistungen zu Lasten der beklagten Krankenkasse.

Der 1944 geborene Kläger hat 1979 die Ausbildung als "Masseur und medizinischer Bademeister" abgeschlossen. Durch eine als "Verpflichtungsschein" bezeichnete Vereinbarung vom 20.4.1983 mit dem Krankenkassen-Verband für den Bezirk Köln (im Folgenden: Krankenkassenverband) unter Beteiligung ua der Beklagten ist er im Rahmen derjenigen Tätigkeiten zur GKV-Versorgung zugelassen worden, die "üblicherweise in das Tätigkeitsgebiet der Masseure und Badebetriebe fallen und nicht den Kassenärzten oder sonstigen Stellen zur Ausführung vorbehalten sind oder die zu Lasten der Kassenärztlichen Vereinigung gehen". Seit dieser Zeit übt er den Beruf als Masseur und medizinischer Bademeister aus und gibt entsprechende Leistungen zu Lasten der GKV ab, darunter auch Leistungen der medizinischen Fußpflege.

Nachdem die Berechtigung zur Abgabe von Leistungen der medizinischen Fußpflege nach Inkrafttreten des Gesetzes über den Beruf der Podologin und des Podologen - PodG - vom 4.12.2001 (BGBl I 3320) streitig geworden war, beantragte der Kläger unter Hinweis auf seine Ausbildung und langjährige Berufspraxis die Zulassung zur Abgabe auch von Leistungen der medizinischen Fußpflege. Die Beklagte lehnte dies ab, weil der Kläger nach den Rechtsänderungen durch das PodG nicht mehr über die nach § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis verfüge. Leistungen der medizinischen Fußpflege zu Lasten der GKV könne nur noch abgeben, wer die Berufsbezeichnung "Medizinische Fußpflegerin" oder "Medizinischer Fußpfleger" führen dürfe (Bescheid vom 23.5.2003, Widerspruchsbescheid vom 25.7.2003).

Der Kläger ist der Auffassung, dass seine Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister auch weiterhin zur Abgabe von Leistungen der medizinischen Fußpflege zu Lasten der Beklagten berechtige und hat Klage erhoben mit dem Ziel, weiterhin Leistungen der Hornhautabtragung, der Nagelbearbeitung sowie der Komplextherapie gemäß Ziffern 17. B 3.1, bis B 3.3 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinien , hier anzuwenden idF vom 1.12.2003/16.3.2004, BAnz 2004 Nr 106a, zuletzt geändert am 21.12.2004, BAnz 2005 Nr 61) erbringen zu dürfen. Seine Berufsausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister habe auch das Lehrfach "medizinische Fußpflege" umfasst. Die spätere Regelung durch das PodG habe die zulassungsbegründenden Wirkungen dieser ursprünglichen Ausbildung nicht entfallen lassen. Klage (Urteil des SG vom 21.2.2005) und Berufung (Urteil des LSG vom 11.12.2008) sind erfolglos geblieben: Die erforderliche Zulassung zur Abgabe von Leistungen der medizinischen Fußpflege könne der Kläger nach Inkrafttreten des PodG nicht mehr beanspruchen, weil er dessen Voraussetzungen nicht erfülle. Zwar sei zutreffend, dass er dies früher im Rahmen seiner Ausbildung zu dem gesetzlich geschützten Beruf "Masseur und medizinischer Bademeister" erlernt habe, heute seien jedoch allein die Anforderungen nach dem PodG maßgeblich.

Mit seiner vom Senat wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Die angefochtene Entscheidung verstoße gegen § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG. Fußpflege umfasse als GKV-Leistung nur einen Bruchteil des in der podologischen Ausbildung zu absolvierenden Fachgebietes. Die hierfür benötigten Kenntnisse seien im Wesentlichen vergleichbar auch Gegenstand der Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister gewesen. Im Übrigen sei er bereits kraft der durch den "Verpflichtungsschein" vom 20.4.1983 erlangten Rechtsstellung zur Abgabe von Leistungen der medizinischen Fußpflege berechtigt.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 11. Dezember 2008 und des Sozialgerichts Köln vom 21. Februar 2005 zu ändern und unter Aufhebung des Bescheids vom 23.5.2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.7.2003 festzustellen, dass er weiterhin zur Abgabe folgender Leistungen am diabetischen Fuß an Versicherte der Beklagten zugelassen ist:
1. Hornhautabtragung gemäß Ziffer 17. B 3.1 der Heilmittelrichtlinien,
2. Nagelbearbeitung gemäß Ziffer 17. B 3.2 der Heilmittelrichtlinien,
3. Komplextherapie gemäß Ziffer 17. B 3.3 der Heilmittelrichtlinien,
hilfsweise,
ihm eine entsprechende Zulassung nach § 124 SGB V iVm den Vorschriften des Podologengesetzes vom 4.12.2001 zu erteilen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die Revision ist begründet. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen ist der Kläger kraft der ihm durch den "Verpflichtungsschein" vom 20.4.1983 verliehenen Rechtsstellung weiter zur Erbringung von Leistungen der medizinischen Fußpflege zu Lasten der Beklagten zugelassen. Hierüber durfte sich die Beklagte nicht hinwegsetzen und dem Kläger nicht die Berechtigung zur Teilnahme an der GKV-Versorgung absprechen. Deshalb war seinem Feststellungsbegehren stattzugeben, ohne dass es auf die neuen Anforderungen nach dem PodG ankommt.

1. Streitgegenstand ist das Begehren des Klägers, an Diabetes leidende Versicherte der Beklagten weiterhin mit Leistungen der Hornhautabtragung, Nagelbearbeitung und Komplextherapie gemäß Ziffern 17. B 3.1 bis B 3.3 der HMRL versorgen zu können. Dieses Rechtsschutzinteresse verfolgt er zulässig im Wege der mit einer Anfechtungsklage kombinierten Feststellungsklage sowie hilfsweise im Wege der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, § 55 Abs 1 Nr 1 SGG). Primär stützt der Kläger sein Begehren dabei auf die Überzeugung, dass bereits der "Verpflichtungsschein" vom 20.4.1983 die entsprechende Berechtigung zur Behandlung von GKV-Versicherten weiterhin vermittelt. Er begehrt also statthaft die Feststellung über das Bestehen oder Nichtbestehen eines Rechtsverhältnisses iS von § 55 Abs 1 Nr 1 SGG (dazu unter 2.). Er besitzt auch ein berechtigtes Feststellungsinteresse iS von § 55 Abs 1 SGG, weil er gegenwärtig von der Teilnahme an der Versorgung mit Leistungen der medizinischen Fußpflege ausgeschlossen wird und vorrangige andere Rechtsschutzmöglichkeiten zur Klärung nicht offen stehen. Verbunden ist dies in zulässiger objektiver Klagehäufung (§ 56 SGG) mit der Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 23.5.2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.7.2003, soweit dieser der Abgabe der im Streit stehenden Leistungen entgegensteht (dazu unter 3.). Auch sein mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 SGG) verfolgter Hilfsantrag ist zulässig, jedenfalls nach neuem Recht unter Aufhebung des entgegenstehenden Bescheids vom 23.5.2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.7.2003 zu dieser Versorgung zugelassen zu werden.

2. Zu Recht geht der Kläger davon aus, dass er bereits aufgrund der 1983 erworbenen Rechtsstellung weiterhin Leistungen der medizinischen Fußpflege zu Lasten der Beklagten abgeben darf.

a) Rechtsgrundlage für die Abgabe von Leistungen der medizinischen Fußpflege als GKV-Leistung war zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses im Jahr 1983 die durch Art 1 Nr 20 des Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetzes vom 22.12.1981 (BGBl I 1578) mit Wirkung zum 1.1.1982 in die Reichsversicherungsordnung (RVO) eingefügte Bestimmung des § 376d RVO. Hiernach war den Krankenkassen oder ihren dazu bevollmächtigten Verbänden aufgegeben, "zur Sicherung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heil- und Hilfsmitteln" Vereinbarungen mit den Leistungserbringern über die Erbringung der Leistungen und deren Preise zu schließen (§ 376d Abs 1 Satz 1 RVO). Hierbei waren die Empfehlungen der konzertierten Aktion im Gesundheitswesen angemessen zu berücksichtigen (§ 376d Abs 2 Satz 1 RVO) und es durften bei im Handel befindlichen Hilfsmitteln die marktüblichen Preise nicht überschritten werden (§ 376d Abs 2 Satz 2 RVO). Waren auf Bundes- oder Landesebene Preisvereinbarungen abgeschlossen, konnte die Krankenkasse abweichende oder ergänzende Vereinbarungen treffen, wenn dadurch eine kostengünstigere Versorgung ihrer Mitglieder ermöglicht wurde (§ 376d Abs 3 RVO). Hierdurch sollten die bereits zuvor zwischen der Krankenkassen- und der Leistungserbringerseite geschlossenen Vereinbarungen über die Anforderungen ua bei der Heilmittelerbringung eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage erhalten (vgl BT-Drucks 9/845 S 15f zu Nr 19). Im Zuge dieser zwischen