Leitsatz

Die Kürzung der Krankenhausvergütung um 0,5% des Rechnungsbetrags nach dem GKV-WSG (Krankenhaus-Sanierungsbeitrag) ist verfassungsgemäß, soweit Leistungen nach Inkrafttreten des Gesetzes betroffen sind.

Verfahrensgangvorgehend SG Aachen, 22. April 2008, Az: S 13 KR 122/07, Urteil
vorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 26. März 2009, Az: L 16 KR 88/08, Urteil
Tatbestand1

Streitig ist die Kürzung von Krankenhausvergütungen um den sog Krankenhaus-Sanierungsbeitrag von 0,5 % nach dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378).

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH, das zur Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassen und in dem zwischen dem 11.7.2007 und dem 22.11.2007 eine größere Zahl von Versicherten der beklagten Krankenkasse stationär versorgt worden ist. Die hierauf erteilten Schlussrechnungen kürzte die Beklagte um einen Abschlag von 0,5 % des jeweiligen Rechnungsbetrages entsprechend der durch Art 19 Nr 2 GKV-WSG zum 1.1.2007 eingeführten und durch das Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz ) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) zum 1.1.2009 wieder aufgehobenen Regelung des § 8 Abs 9 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG - im Folgenden: KHEntgG aF). Die Klägerin erachtet diesen Abschlag für verfassungswidrig und hat restliche Vergütungsansprüche in Höhe von zunächst 1.943,57 Euro gerichtlich geltend gemacht. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 22.4.2008). Im Berufungsverfahren hat die Klägerin die Klage nach einem Unterwerfungsvergleich auf die Zahlung eines Betrages von 58,16 Euro beschränkt, der sich aus Abschlägen für drei stationäre Behandlungen zwischen dem 11.7. und dem 17.9.2007 zusammensetzt. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 26.3.2009): Die Kürzungsvorschrift des § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG aF sei formell und materiell verfassungsgemäß. Zulässig habe der Gesetzgeber im Rahmen seiner Gesetzgebungskompetenz die Krankenhäuser an der Stabilisierung der GKV beteiligt. Dadurch seien weder die verfassungsrechtlichen Vorschriften zur Finanzverwaltung umgangen noch Grundrechte der Klägerin verletzt worden. Insbesondere gegen die Gewährleistungen von Art 3, 12 und 14 GG sei nicht verstoßen worden.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG aF als verfassungswidrig. Die Vorschrift sei durch die Gesetzgebungskompetenz des Bundes nicht gedeckt, messe sich eine unzulässige Rückwirkung bei und stelle eine unzulässige Sonderabgabe dar, die in ihre durch Art 14 GG geschützte Rechtsposition eingreife und in der Gesamtschau mit weiteren Belastungen des Krankenhaussektors das Maß des verfassungsrechtlich Hinnehmbaren überschreite. Der Sanierungsbeitrag diene wesentlich dem Ausgleich von Verlusten, die von einzelnen Krankenkassen durch unzulässige Kreditaufnahme aufgehäuft worden seien. Insofern würden die Krankenhausträger in Haftung dafür genommen, dass in der Vergangenheit die Aufsicht über das Geschäftsgebaren von Krankenkassen unzureichend gewesen sei.

Die Klägerin beantragt,

die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 26. März 2009 und des SG Aachen vom 22. April 2008 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 58,16 Euro nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18. Dezember 2007 zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe6

Die Revision ist unbegründet. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass weitere Vergütungsansprüche in Höhe von 58,16 Euro nicht bestehen. Die Rechnungsabschläge in Höhe von 0,5 % sind von der Kürzungsbestimmung des § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG aF gedeckt und verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Für eine Verfahrensaussetzung nach Art 100 Abs 1 Satz 1 GG besteht deshalb kein Grund.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten restlichen Vergütungsanspruchs (stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 18, 20, BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12 RdNr 10, BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 9) ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Satz 1 Nr 1 KHEntgG (hier anzuwenden idF von Art 2 Nr 5 Buchst a des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes - 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2007 sowie dem Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und den Landesverbänden der Krankenkassen vom 6.12.1996 idF vom 19.8.1998. Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3, BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20). Hiernach hat die Klägerin nach den bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG - was zwischen den Beteiligten auch nicht in Streit steht - in jedem der hier zur Entscheidung gestellten Fälle Vergütungsansprüche jeweils nach Maßgabe der von ihr zutreffend abgerechneten Rechnungspositionen erworben.

2. Diese Vergütungsansprüche unterlagen - was auch die Klägerin nicht verkennt - im hier maßgeblichen Zeitraum gemäß § 8 Abs 9 Satz 1 Halbs 1 KHEntgG aF einem Abschlag in Höhe von 0,5 % des Rechnungsbetrages. Die maßgebliche Vorschrift des § 8 Abs 9 KHEntgG aF lautete: "Bei gesetzlich krankenversicherten Patienten, die nach dem 31. Dezember 2006 entlassen werden, ist ein Abschlag in Höhe von 0,5 vom Hundert des Rechnungsbetrags vorzunehmen und auf der Rechnung des Krankenhauses auszuweisen, der Abschlag gilt bis zum Inkrafttreten einer neuen gesetzlichen Regelung zur Finanzierung der Krankenhäuser für den Zeitraum nach dem Jahr 2008. Haben Krankenkassen Rechnungen nach Satz 1 ohne Abschlag bezahlt, ist der Krankenhausträger verpflichtet, jeweils einen Betrag in Höhe von 0,5 vom Hundert des Rechnungsbetrags an die jeweilige Krankenkasse zu erstatten. Bemessungsgrundlage für den Abschlag nach Satz 1 und 2 ist die Höhe der abgerechneten Entgelte nach § 6 Abs. 2a und § 7 Satz 1 Nr. 1 bis 3 und 5 einschließlich der Abschläge bei Verlegungen. Bei der Ermittlung des Erlösausgleichs nach § 4 Abs. 9 und § 6 Abs. 3 Satz 6 wird die Erlösminderung infolge des Abschlags nicht berücksichtigt." Demgemäß hat die Beklagte die streitigen Leistungen zutreffend in der um den Kürzungsbetrag in Höhe von 58,16 Euro geminderten Höhe vergütet, das beanstandet dem rechnerischen Ergebnis nach auch die Klägerin nicht.

3. Diese Vergütungsabsenkung ist entgegen der Ansicht der Klägerin formell von Verfassungs wegen nicht zu beanstanden, denn sie ist von der Gesetzgebungskompetenz des Bundes gedeckt.

a) Kompetenzrechtliche Grundlage der Abschlagsregelung des § 8 Abs 9 Satz 1 Halbs 1 KHEntgG aF sind die Gesetzgebungsbefugnisse des Bundes im Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung nach Art 74 Abs 1 Nr 12 GG - Sozialversicherung - und Art 74 Abs 1 Nr 19a GG - Regelung der Krankenhauspflegesätze - jeweils iVm Art 72 GG, hier in der bei Verabschiedung des GKV-WSG maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Änderung des Grundgesetzes vom 28.8.2006 (BGBl I 2034). Der Regelungsbereich "Sozialversicherung" umfasst auf der finanziellen Seite (vgl BVerfGE 14, 312, 318 = SozR Nr 1 zu Art 108 GG, BVerfGE 75, 108, 146 = SozR 5425 § 1 Nr 1, BVerfGE 81, 156, 185 = SozR 3-4100 § 128 Nr 1 S 3, BVerfGE 99, 202, 212 = SozR 3-4100 § 128a Nr 9 S 53) auch Bestimmungen zur Finanzierung der zu erledigenden Aufgaben und damit neben den Vorschriften über die Aufbringung der Beiträge im engeren Sinne ebenso Normen zur finanziellen Entlastung der Sozialversicherungssysteme. Beides dient nach der Rechtsprechung des BVerfG gleichermaßen dem Erhalt ihrer Leistungsfähigkeit und ist deshalb von dem Kompetenztitel "Sozialversicherung" umfasst (vgl BVerfGE 114, 196, 221 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 49 - Beitragssatzsicherungsgesetz). Hierunter fallen entgegen der Auffassung der Klägerin folglich auch Regelungen wie der hier angegriffene Rechnungsabschlag, durch den die Vergütung von Krankenhausleistungen für gesetzlich Krankenversicherte vorübergehend abgesenkt wird. Die Gesetzgebungszuständigkeit des Bundes folgt des Weiteren aus dem Kompetenztitel des Art 74 Abs 1 Nr 19a GG, der Bestimmungen über Entgelte für teilstationäre und stationäre Krankenbehandlung einschließt (vgl BVerfGE 114, 196, 222 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 51 - Beitragssatzsicherungsgesetz). Dieser Titel umfasst entgegen der Ansicht der Klägerin alle Regelungen, die auf diese Entgelte nach Höhe oder Struktur Einfluss nehmen und damit auch den hier angegriffenen Rechnungsabschlag.

b) Von diesen Kompetenzen durfte der Bund mit § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG aF auch Gebrauch machen. Insoweit rechnen Regelungen im Bereich der Sozialversicherung zu den Gegenständen, für die ihm seit Inkrafttreten von Art 72 Abs 2 GG nF auf dem Gebiet der konkurrierenden Gesetzgebung ein grundsätzlicher Vorrang gebührt (zur Rechtslage nach Art 72 Abs 2 GG aF vgl BVerfGE 114, 196, 222 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 52 f - Beitragssatzsicherungsgesetz). Dies erfordert - wie das BVerfG (aaO) bereits entschieden hat - eine einheitliche Regelung ua der Kosten für Waren und Dienstleistungen im Gesundheitswesen. Zur Wahrung der Rechts- und Wirtschaftsordnung durfte der Bundesgesetzgeber deshalb auch einheitliche Regelungen für die Vergütung von Krankenhausleistungen auf der Grundlage von Art 74 Abs 1 Nr 19a iVm Art 72 Abs 2 GG verabschieden.

4. Entgegen der Auffassung der Klägerin sind die Rechnungsabschläge nach § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG aF auch nicht als nichtsteuerliche (Sonder-)Abgaben zu qualifizieren und deshalb nicht an den vom BVerfG zu deren Erhebung entwickelten Anforderungen zu messen.

a) Sonderabgaben sind hoheitlich auferlegte Geldleistungspflichten, denen keine unmittelbare Gegenleistung gegenübersteht (BVerfGE 81, 156, 186, 78, 249, 267, 75, 108, 147, Pieroth in: Jarass/Pieroth, GG, 10. Aufl 2009, Art 105 RdNr 9 ff). Sie unterscheiden sich von der Steuer dadurch, dass sie die Abgabenschuldner über die allgemeine Steuerpflicht hinaus mit Abgaben belasten, ihre Kompetenzgrundlage in einer Sachgesetzgebungszuständigkeit suchen und das Abgabeaufkommen einem Sonderfonds vorbehalten ist (BVerfGE 101, 141, 148). Erforderlich ist eine besondere sachliche Rechtfertigung, nämlich zum einen eine spezifische Sachnähe der Abgabepflichtigen zum Zweck der Abgabenerhebung in dem Sinne, dass diese einen engeren Bezug zu dem abgedeckten Risiko aufweisen als die übrige Bevölkerung und insofern eine vom Verantwortungszusammenhang her abgrenzbare Gruppe bilden, und zum anderen eine hinreichende Gruppennützigkeit (BVerfGE 113, 128, 146 bis 153, vgl auch Schuppert in: Umbach/Clemens, GG, 2002, Art 105 RdNr 28 ff).

b) Unter Berücksichtigung der vorstehenden Gesichtspunkte stellt der Rechnungsabschlag nach § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG keine Sonderabgabe dar. Die Regelung greift vielmehr in den Vergütungsanspruch für zukünftige Leistungen ein, den ein Krankenhaus nach Maßgabe der dargelegten Rechtsgrundlage (oben unter 1.) durch die vorschriftsgemäße Versorgung gesetzlich Krankenversicherter erwirbt. Insoweit liegt ihr eine anderweitig normierte Rechtsbeziehung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse zugrunde, in deren Rahmen sie die Aufwendungen für die allgemeine Aufgabenerfüllung reduziert, die ersparten Mittel fließen nicht etwa - ebenso wenig wie die Praxisgebühr nach § 28 Abs 4 SGB V - einem staatlichen Sonderfonds zu (hierzu vgl BSG, Urteil vom 25.6.2009 - B 3 KR 3/08 R - BSGE 103, 275 = SozR 4-2500 § 28 Nr 3 RdNr 23). Auf solche Regelungen sind die zu den Sonderabgaben entwickelten Maßstäbe des BVerfG nach Sinn und Zweck nicht anwendbar. Zwangsrabatte sind vielmehr staatliche Preisreglementierungen, die ausschließlich im Lichte möglicherweise betroffener Grundrechtspositionen zu beurteilen sind (vgl BVerfGE 114, 196, 249 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 144 - Beitragssatzsicherungsgesetz), hier also nach Art 12 Abs 1 GG (dazu unter 5.), Art 14 Abs 1 GG (dazu unter 6.) und Art 3 Abs 1 GG (dazu unter 7.). Sinn und Zweck der Rechtsprechung zu den Sonderabgaben ist es, eine Umgehung der Finanzverfassung in den Fällen zu verhindern, in denen der Gesetzgeber unter Rückgriff auf seine Kompetenzen aus Art 70 ff GG den Bürger jenseits der finanzverfassungsrechtlichen Verteilungsregeln mit nichtsteuerlichen Abgaben belegt (vgl BVerfGE 110, 370, 387 f mwN). Für Preisinterventionen des Staates greift der Schutzzweck dieser Rechtsprechung hingegen nicht ein (vgl BVerfGE 114, 196, 249 f = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 144 - Beitragssatzsicher