Leitsatz

1. Notwendige Wartungen und technische Kontrollen von Hilfsmitteln fielen auch schon vor dem 1.4.2007 in die Leistungspflicht der Krankenkassen.

2. Der Anspruch auf Instandsetzung eines Hilfsmittels ist nicht auf zuvor von der Krankenkasse bewilligte Hilfsmittel beschränkt.

Verfahrensgangvorgehend SG Hannover, 23. März 2006, Az: S 44 KR 101/04, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, 6. August 2008, Az: L 4 KR 177/06, Urteil
Tatbestand1

Im Revisionsverfahren allein noch streitig ist die Erstattung der Kosten für die zweimalige Wartung einer Oberschenkelprothese mit elektronisch gesteuertem Kniegelenksystem.

Der 1941 geborene Kläger ist seit einem 1990 erlittenen Unfall rechtsseitig oberschenkelamputiert und auf die Benutzung einer Prothese angewiesen. Die beklagte Krankenkasse bewilligte ihm im September 2000 eine Oberschenkelprothese mit mechanischem Modular-Kniegelenk (Typ Bock 3 R 80), den Antrag auf Versorgung mit einem - weit teureren - elektronisch gesteuerten Kniegelenksystem (im Folgenden: C-leg) der Firma O. (Typ Bock 3 C 100-1) lehnte sie hingegen ab (Bescheid vom 30.5.2000). Der Kläger verzichtete auf einen Widerspruch, ließ sich aber statt des bewilligten Modular-Kniegelenks das C-leg anpassen. Die Beklagte trug die Kosten gemäß ihrer Bewilligungsentscheidung, der Kläger zahlte die Mehrkosten des C-leg aus eigener Tasche.

Im Kaufpreis für das "C-leg-Versorgungspaket Otto Bock 3 C 100-1" waren die Kosten für zwei Wartungsservice-Einheiten enthalten, die am Ende des ersten und zweiten Tragejahres durch den Hersteller ausgeführt wurden. Vom Kaufpreis nicht abgedeckt waren jedoch die Kosten der dritten und vierten Wartungsservice-Einheiten, die am Ende des dritten und vierten Tragejahres ausgeführt werden sollen. Der Hersteller bietet diese Serviceleistungen im Rahmen eines Gewährleistungskonzepts gegen Zahlung einer "Gewährleistungspauschale" (auch Wartungs- bzw Servicepauschale genannt) an, wobei er vor allem Verschleißteile prüft und ersetzt, sodass auch im fünften Jahr ein praktisch neuwertiges C-leg zur Verfügung steht. Die Versicherten erhalten während der Dauer der Wartungsarbeiten ein Ersatz-Kniegelenk. Vertraglich vorgeschrieben sind die Wartungsarbeiten des 36. und 48. Tragemonats jedoch nicht. Sie haben den Vorteil, dass der Gefahr teilweise erheblicher Reparaturkosten des C-leg vorgebeugt wird, und werden als "fünfjährige Gewährleistung" angeboten. Der C-leg-Service kostete Ende 2003 netto 1.362,20 Euro (plus 16 % MwSt = 1.580,15 Euro) und Ende 2004 netto 1.459,43 Euro (plus 16 % MwSt = 1.692,94 Euro) und wurde über den jeweiligen Hilfsmittelerbringer abgerechnet.

Am 8.8.2003 beantragte der Kläger bei der Beklagten unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung vom 24.6.2003 und eines Kostenvoranschlages der Firma J. vom 31.7.2003 die Reparatur der Prothese einschließlich des dritten C-leg-Service. Zusätzliche an der Prothese außerhalb des Kniegelenks notwendige Reparaturen waren mit 1.139,12 Euro veranschlagt. Die Beklagte bewilligte die Reparatur dieser Prothesenteile und trug die dafür veranschlagten Kosten. Die Übernahme der Gewährleistungspauschale von 1.580,15 Euro für das C-leg lehnte sie hingegen ab, weil sie dieses Kniegelenksystem seinerzeit nicht bewilligt habe, der Ablehnungsbescheid bestandskräftig geworden sei und der Kläger die allein durch die Beschaffung des C-leg verursachten Folgekosten selbst zu tragen habe (Bescheid vom 8.9.2003, Widerspruchsbescheid vom 30.1.2004). Der Kläger ließ daraufhin die Wartungsarbeiten im September 2003 auf eigene Kosten durchführen (Rechnung vom 26.9.2003). Am 20.2.2004 beantragte der Kläger sodann den vierten C-leg-Service, hilfsweise die Versorgung mit einem neuen C-leg. Beides lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 3.3.2004). Der vierte C-leg-Service wurde im Oktober 2004 durchgeführt und dem Kläger mit 1.692,94 Euro in Rechnung gestellt (Rechnung vom 12.11.2004). Der Kläger zahlte die von der Beklagten nicht übernommenen Beträge in Höhe von insgesamt 3.447,78 Euro (1.580,15 Euro und 1.692,94 Euro sowie weitere 174,69 Euro für jetzt nicht mehr streitbefangene Reparaturarbeiten an der Prothese außerhalb des Kniegelenks) am 8.2.2006. Im Jahre 2006 stattete die Beklagte den Kläger mit einer neuen C-leg-Prothese aus, nachdem die im Jahre 2000 beschaffte Prothese funktionsuntüchtig geworden war.

Mit seiner am 18.2.2004 erhobenen Klage hat der Kläger die Erstattung der Kosten des dritten C-leg-Service (1.580,15 Euro) gefordert und geltend gemacht, die Beklagte sei schon im Jahre 2000 verpflichtet gewesen, ihn mit einem C-leg zu versorgen. Dass er sich damals mit der rechtswidrigen Leistungsablehnung abgefunden und das C-leg auf eigene Kosten beschafft habe, könne ihm nun nicht zum Nachteil gereichen. Die Gewährleistungspauschale sei auch wirtschaftlich sinnvoll, weil dann alle Reparaturen, die trotz sorgfältiger Wartung notwendig würden, zu Lasten des Herstellers gingen. Wäre er mit dem von der Beklagten genehmigten Modular-Kniegelenk versorgt worden, wären wegen der Störanfälligkeit dieser Art von Kniegelenken inzwischen etliche Reparaturen angefallen, deren Kosten die Beklagte zu tragen gehabt hätte. Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 23.3.2006). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen und die im Berufungsverfahren zusätzlich erhobene Klage auf Erstattung der Kosten des vierten C-leg-Service und der zusätzlichen Reparaturarbeiten von insgesamt 1.867,63 Euro abgewiesen (Urteil vom 6.8.2008): Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V seien nicht erfüllt. Die Entscheidung der Beklagten, ihm lediglich eine Oberschenkelprothese mit herkömmlichem Kniegelenk zu bewilligen, sei bindend geworden. Daher fehle es an einer für den Kläger negativen Entscheidung der Beklagten, die nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch sei. Zudem könnten sich Ansprüche auf Instandsetzung eines Hilfsmittels nur auf die von der Beklagten gewährte Versorgung beziehen. Der Kläger könne sich auch nicht darauf berufen, dass er möglicherweise bereits damals Anspruch auf die Versorgung mit einem C-leg gehabt habe.

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 13 Abs 3 SGB V und § 33 SGB V. Reparatur- und Wartungskosten seien nicht nur bei bewilligten Hilfsmitteln zu tragen, es komme allein darauf an, ob die Krankenkasse ein Hilfsmittel zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung hätte bewilligen müssen, wenn ihr ein entsprechender Leistungsantrag vorgelegen hätte. Bei rechtmäßigen Verhalten hätte die Beklagte die geltend gemachten, wirtschaftlich sinnvollen Folgekosten übernehmen müssen.

Der Kläger beantragt,

die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 6.8.2008 und des SG Hannover vom 23.3.2006 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 8.9.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.1.2004 sowie den Bescheid vom 3.3.2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.273,09 Euro (3.447,78 Euro abzüglich 174,69 Euro) zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe9

Die Revision des Klägers ist mit der Maßgabe begründet, dass das Berufungsurteil aufzuheben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuweisen war (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Es spricht viel dafür, dass dem Kläger der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Kosten für den dritten und vierten Wartungsservice in Höhe von insgesamt 3.273,09 Euro zusteht. Die bisher getroffenen Feststellungen des LSG reichen jedoch nicht aus, um über dieses Klagebegehren abschließend - positiv oder negativ - zu entscheiden.

A) Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit diese Leistung notwendig war." Die erste Variante betrifft die Notfallversorgung, in der die Krankenkasse außerstande sein muss, eine benötigte medizinische Leistung rechtzeitig - als Sachleistung (§ 2 Abs 2 Satz 1 SGB V) - zu erbringen, sie liegt ersichtlich nicht vor und wird vom Kläger auch nicht geltend gemacht. Die zweite Variante betrifft die rechtswidrige Ablehnung eines Leistungsantrages durch die Krankenkasse, die dann ursächlich für die Entscheidung des Versicherten sein muss, sich die benötigte medizinische Leistung auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Voraussetzungen dieser zweiten Variante sind hier möglicherweise erfüllt. Dies gilt sowohl für die Gewährleistungspauschale des 36. Tragemonats über 1.580,15 Euro (dazu unter B) als auch jene des 48. Tragemonats über 1.692,94 Euro (dazu unter C). Die Beklagte ist daher nach Maßgabe der folgenden Ausführungen verpflichtet, dem Kläger die am 8.2.2006 gezahlten Rechnungsbeträge von insgesamt 3.273,09 Euro zu erstatten, falls sich in dem erneuten Berufungsverfahren herausstellt, dass der dritte und vierte C-leg-Service "notwendig" iS der §§ 13 Abs 3, 33 Abs 1 SGB V gewesen ist (dazu unter D).

B) Kostenerstattungsanspruch über 1.580,15 Euro gemäß Rechnung vom 26.9.2003.

Die Gewährleistungspauschale des 36. Tragemonats ist erstattungsfähig, wenn der vom Hersteller angebotene dritte Wartungsservice und der dadurch erkauften erweiterten Gewährleistung (für die Zeit ab dem vierten Jahr) im Ausführungszeitpunkt (September 2003) unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fiel. Die Kostenerstattungspflicht nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V setzt nämlich voraus, dass die Krankenkasse die vom Versicherten selbst beschaffte Leistung als Sachleistung hätte erbringen müssen. Nur die Ablehnung einer von der Leistungspflicht der GKV erfassten Sachleistung kann rechtswidrig sein. Die Frage, ob dieser dritte Wartungsservice von der Beklagten als Sachleistung des GKV hätte bewilligt werden müssen, die Leistungsablehnung gemäß Bescheid vom 8.9.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.1.2004 also rechtswidrig war, kann ohne weitere Ermittlungen des LSG nicht beantwortet werden.

1) Die Leistungspflicht der GKV für Hilfsmittel bestimmt sich nach § 33 SGB V. Einschlägig ist hier § 33 Abs 1 SGB V idF des ab 1.7.2001 geltenden Art 5 SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001 (BGBl I 1046) dessen Sätze 1 und 2 lauten: "Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch."

a) Diese bis zum 31.12.2003 geltende Fassung des Gesetzes ist maßgeblich, weil der Ablehnungsbescheid der Beklagten am 8.9.2003 erlassen worden ist, der Kläger den Wartungsservice noch im gleichen Monat hat durchführen lassen und zu diesem Zeitpunkt seine Zahlungspflicht aus dem Werkvertrag entstanden ist. Dass er die Forderung tatsächlich erst am 8.2.2006 erfüllt hat, ist demgegenüber unerheblich, weil der Leistungserbringer mit der Abnahme der Werkleistung eine fällige Werklohnforderung erworben hat und der Versicherte bis zur tatsächlichen Begleichung des Rechnungsbetrages von der Krankenkasse grundsätzlich bereits die Freistellung von der Zahlungspflicht verlangen kann (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 17, BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 14, Helbig in jurisPK, SGB V, 1.8.2007, § 13 RdNr 58) . Maßgeblich ist hingegen nicht die beim Erwerb des C-leg im September 2000 noch geltende, zum 1.7.1997 in Kraft getretene Fassung des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der GKV vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) , in der es die erst zum 1.7.2001 in Satz 1 eingeführte zweite Variante ("einer drohenden Behinderung vorzubeugen"), die hier allerdings ohne Bedeutung ist, noch nicht gab. Das LSG hat die Fassung des § 33 Abs 1 SGB V vom 1.7.1997 zu Unrecht zugrunde gelegt, weil spätere Änderungen, Instandsetzungen und Ersatzbeschaffungen im Vergleich zu der erstmaligen Versorgung mit einem Hilfsmittel eine eigenständige Sachleistung darstellen und den in Satz 1 genannten "eigentlichen" Hilfsmitteln (Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel) leistungsrechtlich gleichgestellt sind (vgl Teil A I Nr 2 und 2.5 der Hilfsmittel-Richtlinien in der in den Jahren 2003 und 2004 geltenden Fassung vom 6.2.2001, BAnz Nr 102) . Deshalb ist nicht abzustellen auf den Zeitpunkt des Kaufs des C-leg im September 2000, weil in dem Kaufpreis nur die Kosten der ersten beiden Wartungsservice-Einheiten enthalten waren und dem Kläger seinerzeit lediglich die Möglichkeit eingeräumt worden war, später die Wartungsservice-Einheiten des 36. und 48. Monats gegen eine gesonderte Vergütung in Anspruch zu nehmen, er also nicht von vornherein die Verpflichtung eingegangen ist, von diesem Angebot des Herstellers dann auch Gebrauch zu machen, und er den Auftrag für den Wartungsservice deshalb auch erst im 36. Tragemonat erteilt hat.

b) Nicht maßgeblich ist ferner § 33 Abs 1 SGB V in der zum 1.4.2007 in Kraft getretenen Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) , durch die der vorgenannte Satz 2 des Abs 1, der zum 1.1.2004 wortgleich zum Satz 3 geworden war (vgl das Gesetz zur Modernisierung der GKV vom 14.11.2003, BGBl I 2190) , nunmehr zu Satz 4 geworden ist und wie folgt lautet: "Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch un