Leitsatz

1. Sind bereits einzelne Sozialleistungen bewilligt, die in einem persönlichen Budget zusammengefasst werden sollen, so stellt die Bewilligung eines persönlichen Budgets einen Verwaltungsakt mit Doppelwirkung dar, mit dem zugleich die bisherigen Einzelbewilligungen aufgehoben werden.

2. Der mit dem persönlichen Budget verbundene Geldleistungsanspruch soll im Regelfall nicht zu einer Kostensteigerung führen. Das grundsätzliche Verbot, die Obergrenze der bisherigen Kosten zu überschreiten, wird nur in eng begrenzten Ausnahmefällen durchbrochen.

Verfahrensgangvorgehend SG Speyer, 26. Juni 2008, Az: S 12 U 306/06, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, 11. Oktober 2010, Az: L 2 U 152/10, Urteil
Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 11. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.

Kosten auch des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten, ihm ab dem 1.5.2012 statt des zuerkannten Rechts auf Leistung von Betreuungsassistenz ein Recht auf höhere Geldleistungen als persönliches Budget (im Folgenden: pB) zu bewilligen.

Er erlitt am 26.10.1989 einen anerkannten Arbeitsunfall und dadurch schwere Verletzungen. Wegen dieser Unfallfolgen bezieht er von der Beklagten eine Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von 100 vH. Aufgrund seines unfallbedingten Bedarfs erkannte sie ihm ab 1990 ein Recht auf Leistung einer durchgehenden täglichen 24-Stunden-Betreuungs-Assistenz durch Hilfspflegekräfte zu. Diese wurden von dem "M. Club e. V." K. (im Folgenden: MMMC) als Leistungserbringer der Beklagten an- und bereitgestellt. Der MMMC hat hierfür mit der Beklagten eine Vergütung von zuletzt pauschal 12 Euro/Stunde, durchschnittlich 8766 Euro monatlich, vereinbart, die sie auch direkt an den MMMC gezahlt hat.

Im Laufe der Zeit übernahm der Kläger mit Einverständnis des MMMC die Auswahl der dann vom MMMC angestellten und bei ihm eingesetzten Hilfspflegekräfte. Er lernt sie an, weist sie ein und macht die Einsatzplanung. Der MMMC entlohnt sie, führt die Personalverwaltung und rechnet gegenüber der Beklagten ab.

Im März 1998 beantragte der Kläger bei der Beklagten die "Übernahme der Kosten" dafür, dass er selbst als Arbeitgeber Hilfspflegekräfte aufgrund von Arbeitsverträgen einstellen könne (sog Arbeitgebermodell). Die Beklagte lehnte dies ab. Klage und Berufung blieben erfolglos. Vor dem BSG verpflichtete sich die Beklagte am 16.11.2005 in einem prozessbeendenden Vergleich, den Kläger hinsichtlich der Gewährung eines pB auf der Grundlage des (nun) geltenden Rechts neu zu bescheiden.

Daraufhin beantragte der Kläger, ihm statt der Leistung der Betreuungsassistenz ein pB in Höhe von monatlich 9898,62 Euro unter Zugrundelegung eines Stundensatzes von 12,36 Euro, ferner von Pauschalen für Krankheit, Einarbeitung und Urlaub der Hilfspflegekräfte sowie von Lohnnebenkosten zu bewilligen.

Die Beklagte bewilligte ihm im Bescheid vom 18.7.2006 ein Recht auf laufende Geldleistungen als pB in Höhe eines monatlichen Betrages von 8800 Euro "an Stelle der bisherigen Pflege durch den MMMC". Das pB werde frühestens ab 1.11.2006 gewährt und ende am 31.10.2007. Es verlängere sich jeweils um ein Jahr, wenn die Beklagte den Kläger nicht spätestens drei Monate vor dem Ablauf auf das Auslaufen des Budgets schriftlich hinweise. Es solle die Aufwendungen für die Betreuung und Pflege, für die Einstellung und Entlohnung der Hilfspflegekräfte sowie für die Feststellung und Abführung der Steuern und Sozialversicherungsabgaben sicherstellen. Dies erfolge im Rahmen der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Die Festsetzung der Höhe des pB beruhe auf den bisher entstehenden Kosten für die Rund-um-die-Uhr-Betreuung durch den MMMC, die monatlich 8766 Euro betrügen. Die höhere Forderung des Klägers überschreite die gesetzliche Vorgabe des § 17 Abs 3 Satz 4 SGB IX. Die Kosten der Behandlungspflege sowie die für die Raumpflegerin würden außerhalb des pB von ihr weiter getragen.

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, sein Arbeitgebermodell sei so nicht zu finanzieren, weil der MMMC als gemeinnütziger Verein geringere Kosten habe. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück (Widerspruchbescheid vom 13.9.2006).

Das SG hat die Klagen abgewiesen (Urteil des SG Speyer vom 26.6.2008).

Das LSG Rheinland-Pfalz hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 11.10.2010). Der festgestellte Bedarf, auf den sich das pB beziehe, sei der nach einer täglichen 24-Stunden-Betreuung durch Assistenzkräfte. Dieser Bedarf bestehe zusätzlich zu dem nach der durch Fachkräfte zu erbringenden Grund- und Behandlungspflege. Die Beklagte habe das pB zu Recht auf 8800 Euro monatlich festgesetzt. Die bisher mit dem MMMC vereinbarte Vergütung für die 24-Stunden-Betreuung umfasse alle für die Betreuung erforderlichen Leistungen, auch die Arbeitgeber-Leistungen wie die Auswahl der Hilfspflegekräfte, ihre Einarbeitung, Anleitung und Diensteinteilung. Die Arbeitgeber-Leistungen seien kein gesonderter Bedarf des Klägers, sondern notwendiger Teil der komplexen "24-Stunden-Assistenz". Maßgeblicher Bezugspunkt für die Budgetbemessung sei der Preis, den die Beklagte für die Naturalleistung am Markt zahlen müsse. Eine Abweichung von dieser Obergrenze sei nur in besonders begründeten Ausnahmefällen möglich. Ein "atypischer Fall" liege jedoch nicht vor.

Der Kläger rügt mit seiner Revision eine Verletzung des § 17 Abs 3 Satz 4 SGB IX. Die Obergrenze des pB in Höhe von 8.800 Euro sei rechtsfehlerhaft ermittelt worden. Schon bisher sei sein Bedarf nicht gedeckt worden, denn der MMMC fungiere bloß als Personal-/Lohnbuchhaltung für die bei ihm tätigen MMMC-Kräfte. Seine "Arbeitgeber-Overhead-Leistungen" seien eigentlich vom MMMC zu erbringen. Hätte dieser diese Leistungen erbracht, hätte er mit der Beklagten deutlich höhere Personalkosten abrechnen müssen. Dann wäre der Gesamtbetrag für die Beklagte höher gewesen als der von ihm jetzt begehrte Betrag. Rechne man dies nicht in die Obergrenze ein, lägen ein Ermessensfehlgebrauch und eine Verletzung des Gleichheitssatzes vor. Der Behinderte müsse mit dem pB selbständig seinen Bedarf decken können.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 11.10.2010 und des Sozialgerichts Speyer vom 26.06.2008 und die Bewilligung eines Rechts auf Zahlung von monatlich 8800 Euro als persönliches Budget unter Ersetzung des Anspruchs auf Stellung einer 24-stündigen Betreuungsassistenz durch Pflegehilfskräfte im Bescheid vom 18.07.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.09.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm statt Leistungen dieser Betreuungsassistenz ein Recht auf Zahlungen von mindestens monatlich 9433,66 Euro ab dem 01.05.2012 zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Nach übereinstimmendem Vortrag der Beteiligten vor dem BSG hat der Kläger das zuerkannte Recht auf Geldleistung als pB bisher nicht geltend gemacht. Die Beklagte hat ihm stattdessen die 24-stündige Betreuungsassistenz durch Pflegehilfskräfte des MMMC als Naturalleistung weiter bewilligt und erbracht. Ferner haben die Beteiligten erklärt, es solle jedenfalls bis zum 1.5.2012 hierbei bleiben. Der Kläger hat erklärt, die Bewilligung des pB vom 18.7.2006 werde nur für Zeiten ab dem 1.5.2012 angefochten. Danach solle die Betreuungsassistenz durch ein anderes pB von mindestens 9433,66 Euro monatlich ersetzt werden.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision des Klägers ist nicht begründet. Im Ergebnis zu Recht hat das LSG die im Umfang des Revisionsbegehrens zulässige Berufung zurückgewiesen. Denn der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch darauf, ihm ab dem 1.5.2012 statt des Rechts auf Leistung von Betreuungsassistenz ein Recht auf laufende Geldleistungen als pB von mehr als 8800 Euro monatlich zu bewilligen.

Die angefochtene Bewilligung eines Rechts auf Geldleistung als pB unter Ersetzung des Rechts auf die Naturalleistung "Betreuungsassistenz" war allerdings formell rechtswidrig. Denn die Beklagte hat ua vor Erlass dieses Verwaltungsaktes mit Doppelwirkung das zwingend vorgeschriebene Bedarfsfeststellungsverfahren nicht durchgeführt. Gemäß § 26 Abs 1 Satz 2 SGB VII können Versicherte, denen Ansprüche auf Leistungen ua nach § 26 Abs 2 Nr 3 SGB VII bewilligt oder zu bewilligen sind, einen Anspruch auf Ausführung dieser Leistungen durch ein pB nach §§ 17 Abs 2 bis 4, 159 SGB IX iVm der "Verordnung zur Durchführung des § 17 Abs 2 bis 4 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch" (Budgetverordnung - BudgetV - vom 27.5.2004, BGBl I 1055) haben. Nach §§ 17 Abs 3 Satz 3, 10 Abs 1 SGB IX iVm § 3 BudgetV ist vor Entscheidung über die Bewilligung eines pB ein Bedarfsfeststellungsverfahren durchzuführen. Das ist nicht geschehen (hierzu unter 2.).

Der Kläger wird aber dadurch nicht in seinen materiellen Rechten verletzt, da ihm kein Anspruch auf Zuerkennung eines Rechts auf eine höhere laufende Geldleistung als pB an Stelle des bewilligten Naturalleistungsanspruchs ab 1.5.2012 zusteht. Denn nach § 17 Abs 3 Satz 4 SGB IX darf die Höhe des Rechtes auf ein pB die Kosten aller bisher individuell festgestellten, ohne das pB zu erbringenden Leistungen nicht überschreiten. Es liegt keine gesetzlich anerkannte Ausnahme für einen höheren Wert des pB vor (hierzu unter 3.).

1. Die Kombination einer Anfechtungs- mit einer Verpflichtungsbescheidungsklage ist gemäß §§ 54 Abs 1 Satz 1 Regelung 1, 56 SGG zulässig.

a) Die Anfechtungsklage ist statthaft, weil der Kläger die Aufhebung eines Verwaltungsakts mit Doppelwirkung (Bewilligung eines pB und Aufhebung der Bewilligung eines Rechts auf Leistung von Betreuungsassistenz) und mit Dauerwirkung für Zeiten ab dem 1.5.2012 begehrt.

aa) Die (erstmalige) Bewilligung eines Rechts auf ein pB durch einen Unfallversicherungsträger wegen eines unfallbedingten Bedarfs ist nur eine einzige Regelung.

Hat dieser jedoch zuvor bereits nach §§ 26 ff SGB VII ein Recht auf Naturalleistungen bewilligt, das nunmehr durch die Bewilligung eines pB ersetzt werden soll, ist diese Bewilligung eines pB notwendig und untrennbar mit der belastenden Entscheidung verbunden, dem Versicherten den ihm zuerkannten Naturalleistungsanspruch, der durch das pB ersetzt werden soll, unter Aufhebung des den Naturalleistungsanspruch bewilligenden begünstigenden Verwaltungsakts zu entziehen. Denn die Bewilligung eines Rechts auf Naturalleistungen und die eines es ersetzenden Geldleistungsrechts für denselben Bedarf können nicht zeitgleich nebeneinander bestehen.

bb) Dieser Verwaltungsakt mit Doppelwirkung kann nur als Gesamtregelung angefochten werden, da der begünstigende Teil nur zusammen mit dem belastenden Teil gelten soll. Denn ein Recht auf ein pB kann nur statt des von ihm insgesamt ersetzten Naturalleistungsanspruchs ent- und bestehen, weil ein bestimmter individueller Bedarf in derselben Hinsicht nur auf die eine oder aber die andere Weise gedeckt werden soll und kann. Daher ist die Bewilligung des Geldleistungsrechts als pB nicht lediglich unter Beibehaltung des bereits zugesprochenen Geldbetrags hinsichtlich der Festsetzung eines Höchstwerts aufzuheben. Denn auch dieser Höchstbetrag wurde allein im Blick auf den wirtschaftlichen Wert des zugleich aufgehobenen Naturalleistungsanspruchs festgesetzt und sollte (schon zur Vermeidung von "Überversorgung", aber auch zur Sicherung der Bedarfsdeckung) nur gelten, wenn dieser nicht mehr besteht.

cc) Zulässig ist auch die Begrenzung des Aufhebungsbegehrens auf Regelungszeiten ab dem 1.5.2012. Denn der Verwaltungsakt mit Doppelwirkung hat auch Dauerwirkung. Er begründete unter Entziehung des Naturalleistungsrechts seit dem 1.11.2006 ein Recht des Klägers auf laufende Geldleistungen, das aufgrund der Klausel im Bescheid vom 18.7.2006 über die Geltungszeitverlängerung auch noch besteht. Der Kläger war als Rechtsinhaber nicht gehindert, in Übereinstimmung mit der Beklagten auf die Ansprüche aus diesem Recht für Zeiten bis zum 1.5.2012 zu verzichten, um angesichts der bisher durchgeführten Bedarfsdeckung durch Naturalleistungen schwierige Rückabwicklungsprüfungen zu vermeiden und der Beklagten eine angemessene Übergangszeit einzuräumen. Dadurch wurde die Wirksamkeit des angefochtenen Verwaltungsakts mit Doppelwirkung für die Zukunft nicht unmittelbar berührt, er selbst ist nicht erledigt, seine Dauerwirkung besteht für die Zeit nach dem Ende der vereinbarten Verzichtswirkung ab dem 1.5.2012 fort. Er ist also Anspruchsgrundlage für die durch ihn bewilligten Geldleistungsansprüche ab dem 1.5.2012 und besteht auch fort, soweit die Bewilligung des Naturalleistungsrechts aufgehoben ist.

b) Für das mit dieser Anfechtungsklage verbundene Begehren, die Beklagte zu verpflichten, ihm ab dem 1.5.2012 statt des Rechts auf Naturalleistung ein anderes Recht auf Geldleistung als pB in Höhe von mindestens monatlich 9433,66 Euro zu bewilligen, ist richtige Rechtsschutzform die Verpflichtungsbescheidungsklage als Unterfall der Verpflichtungsklage iS von § 54 Abs 1 Satz 1 Regelung 3 SGG. Denn der Kläger begehrt die Verpflichtung der Beklagten zum Erlass des durch den angefochtenen Verwaltungsakt abgelehnten Verwaltungsakts, ihm ein anderes, höherwertiges, bisher aber nur mit einem Mindestbetrag bezifferbares pB an Stelle des Naturalleistungsrechts zu bewilligen.

aa) Die Bescheidungsklage mit Mindestwertmaßgabe ist zulässig, weil der Kläger vorträgt, nur den Mindestwert aus bisheriger Erfahrung mit dem Arbeitgebermodell angeben zu können, währen