Leitsatz

Eine wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze in einem Beschäftigungsverhältnis ausgesprochene Befreiung von der hierdurch eingetretenen Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung erstreckt sich nicht auf ein später begründetes anderes Beschäftigungsverhältnis, wenn zwischenzeitlich Versicherungspflicht wegen Eingreifens eines anderen Tatbestands (hier: Arbeitslosengeldbezug) eingetreten war.

Verfahrensgangvorgehend SG Düsseldorf, 7. Februar 2008, Az: S 8 KR 383/06, Urteil
vorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 19. März 2009, Az: L 5 KR 31/08, Urteil
Tenor

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 19. März 2009 aufgehoben.

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 7. Februar 2008 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Tenor wie folgt gefasst wird:

Der Bescheid der Beklagten vom 25. April 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 3. April 2007 wird aufgehoben.

Es wird festgestellt, dass die Klägerin seit 1. April 2006 in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Beklagten pflichtversichert ist.

Die Beklagte trägt die Kosten der Klägerin in allen Rechtszügen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Feststellung ihrer Mitgliedschaft bei der beklagten Krankenkasse als versicherungspflichtige Angestellte.

Die 1967 geborene Klägerin war von 1992 bis Juli 1995 als Angestellte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert. Anschließend war sie wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE-Grenze) versicherungsfrei und Versicherungsnehmerin in der privaten Krankenversicherung (PKV). Nachdem die Klägerin wegen Erhöhung der JAE-Grenze zum 1.1.1998 versicherungspflichtig geworden war, beantragte sie die Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 Abs 1 Nr 1 SGB V, die die Beklagte mit Bescheid vom 12.3.1998 rückwirkend zum Jahresanfang aussprach. Der Bescheid enthielt ua den Hinweis, dass die Befreiung auch beim Wechsel des Arbeitgebers gelte, ferner den Hinweis, dass die Befreiung nicht die Versicherungspflicht aufgrund anderer Gesetze außerhalb des SGB V bzw bei Bezug von Arbeitslosengeld ausschließe. Vom 1.8. bis 14.10.1998 (offensichtliche Unrichtigkeit des LSG-Urteils: "15.10.") war die Klägerin nach den Feststellungen des LSG wegen des Bezugs von Arbeitslosen- bzw Übergangsgeld in der GKV bei der Beklagten versichert. Zum 15.10.1998 nahm sie bei der beigeladenen Arbeitgeberin eine Tätigkeit als Angestellte auf, wobei die Beteiligten insoweit übereinstimmend keine Versicherungspflicht annahmen. Die Klägerin arbeitete dort zunächst in Vollzeit und reduzierte ihre Arbeitszeit nach der Geburt ihres ersten Kindes zum 16.5.2003 auf 104 Stunden pro Monat. Weitere Kinder wurden 2005 und 2006 geboren.

Im April 2006 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Feststellung ihrer Mitgliedschaft als versicherungspflichtige Angestellte. Der Befreiungsbescheid vom 12.3.1998 sei wegen geänderter Verhältnisse aufzuheben, weil sie wegen des geringen Einkommens aus ihrer Teilzeitbeschäftigung finanziell nicht mehr in der Lage sei, die Prämien zur PKV für sich und ihre Kinder aufzubringen. Die Beklagte lehnte die Rücknahme des Befreiungsbescheides ab, da er weder rechtswidrig gewesen noch eine wesentliche Änderung der Verhältnisse eingetreten sei (Bescheid vom 25.4.2006, Widerspruchsbescheid vom 3.4.2007).

Das SG hat unter Aufhebung der Bescheide der Beklagten festgestellt, dass die Klägerin deren versicherungspflichtiges Mitglied sei. Die Klägerin sei "spätestens seit März 2003" nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V pflichtversichert. Seither bestehe keine Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs 1 Nr 1 SGB V, da nach dem Wechsel in eine Teilzeitbeschäftigung das regelmäßige Arbeitsentgelt der Klägerin die JAE-Grenze nicht mehr übersteige. Der Befreiungsbescheid vom 12.3.1998 stehe dem nicht entgegen, da seine Wirksamkeit mit der damaligen Beschäftigung geendet und nicht zur Versicherungsfreiheit des am 15.10.1998 bei der Beigeladenen neu eingegangenen Beschäftigungsverhältnisses geführt habe (Urteil vom 7.2.2008).

Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die mit Bescheid vom 12.3.1998 erfolgte Befreiung von der Versicherungspflicht als Angestellte erfasse auch die später bei der Beigeladenen ausgeübte Beschäftigung. Der Bescheid habe sich nicht nach § 39 Abs 2 SGB X erledigt, insbesondere nicht durch Begründung des neuen Arbeitsverhältnisses. Entscheidender Umstand der Befreiung sei nicht das jeweilige Beschäftigungsverhältnis, sondern das Unterschreiten der JAE-Grenze. Es sei kein Grund ersichtlich, Beschäftigten im Falle eines Arbeitgeberwechsels die Rückkehr in die GKV zu ermöglichen, dieses Recht aber langjährig bei demselben Arbeitgeber beschäftigten Personen zu versagen. Außerdem böten sich Betroffenen sonst - auch über eine zwischenzeitliche Arbeitslosigkeit - Missbrauchsmöglichkeiten, den Versicherungsschutz nach den aktuellen individuellen Wünschen zu gestalten. Die Geburt von Kindern und eine verringerte Arbeitszeit mit der Folge geringeren Entgelts stellten keine wesentliche Änderung der für den Befreiungsbescheid maßgeblich gewesenen Verhältnisse dar (Urteil vom 19.3.2009).

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 8 Abs 2 Satz 3 SGB V. Eine Befreiung nach § 8 Abs 1 Nr 1 SGB V beziehe sich stets nur auf das gegenwärtige Beschäftigungsverhältnis und erstrecke sich mithin nicht auf dasjenige bei der Beigeladenen. Zudem habe schon die Arbeitslosigkeit eine Änderung ihres versicherungsrechtlichen Status' bewirkt, weil in dieser Zeit kein Beschäftigungsverhältnis bestanden habe und sie (die Klägerin) Mitglied der Beklagten gewesen sei. Der Wunsch nach Rückkehr in die GKV beinhalte keinen Gestaltungsmissbrauch. Darüber hinaus sei § 48 SGB X verletzt, weil sie inzwischen als Mutter von drei Kindern nur noch in Teilzeit arbeiten könne und dies als wesentliche Änderung der Verhältnisse eine Aufhebung des Befreiungsbescheids rechtfertige.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 19. März 2009 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 7. Februar 2008 mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass festgestellt wird, dass die Klägerin seit 1. April 2006 in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Beklagten pflichtversichert ist.

Die Beklagte beantragt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der Klägerin ist begründet.

Zu Unrecht hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind - bezogen auf die von der Klägerin begehrte Feststellung ihrer Versicherungspflicht in der GKV bei der Beklagten - (jedenfalls) ab 1.4.2006 rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin ist - wie die Würdigung des versicherungsrechtlichen Status' im Zeitablauf ergibt - (jedenfalls) seit diesem Zeitpunkt versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V. Der Senat hat lediglich den Tenor des deshalb wieder herzustellenden Urteils des SG klarstellend neu gefasst (unter gleichzeitiger Berichtigung einer offensichtlichen Unrichtigkeit im Datum des Widerspruchsbescheides), weil darin das Datum des Beginns der Versicherungspflicht nicht genannt wird.

1. Die Klägerin war seit 1.8.1998 nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V bei der Beklagten in der GKV pflichtversichert (dazu a) und ist es (nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V) auch seit 15.10.1998 - mithin (jedenfalls) auch gerechnet vom 1.4.2006 an, dh in demjenigen Zeitraum, auf den sie ihr Klagebegehren mit ihrer kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage beschränkt hat. Ab 15.10.1998 bestand mit Aufnahme der Beschäftigung bei der Beigeladenen Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V (dazu b). Dabei steht insbesondere die mit Bescheid vom 12.3.1998 ausgesprochene Befreiung von der Versicherungspflicht der Annahme einer Versicherungspflicht im neuen Beschäftigungsverhältnis ab 15.10.1998 nicht entgegen (dazu c).

a) Die ursprünglich seit 1.1.1998 von der Versicherungspflicht befreit gewesene Klägerin war in der Zeit vom 1.8.1998 bis 14.10.1998 wegen Bezugs von Arbeitslosengeld bzw Übergangsgeld in der GKV wieder bei der Beklagten pflichtversichert.

aa) Nach den nicht mit Revisionsrügen angefochtenen und daher für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG bezog die Klägerin vom 1.8.1998 bis 14.10.1998 Arbeitslosengeld bzw Übergangsgeld. Der Bezug von Arbeitslosengeld begründete nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V (hier idF des Gesetzes vom 24.3.1997, BGBl I 594) Versicherungspflicht in der GKV. Der innerhalb dieses Zeitraums zwischenzeitlich erfolgte Bezug von Übergangsgeld erhielt diese Pflichtmitgliedschaft aufrecht (§ 192 Abs 1 Nr 3 SGB V).

Die Klägerin war - wiederum nach den unangefochtenen Feststellungen des LSG - auch tatsächlich durch die damalige Bundesanstalt für Arbeit bei der Beklagten gemeldet, bezog Arbeitslosengeld und die Versicherung wurde von Letzter durchgeführt. Dies geschah in Einklang mit der Rechtslage, weil - wie der Senat bereits entschieden hat (BSG SozR 3-4100 § 155 Nr 5) - der Eintritt der Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Arbeitslosengeld ohne ausdrückliche gesetzliche Ausnahmeregelung zwingend ist. Von der insoweit in Betracht kommenden, seinerzeit durch Gesetz vom 16.12.1997 (BGBl I 2970) zum 1.4.1998 eingeführten Befreiungsmöglichkeit nach § 8 Abs 1 Nr 1a SGB V (vgl hierzu Beschluss des Senats vom 5.10.2006 - B 12 KR 82/05 B, dokumentiert bei juris) machte die Klägerin keinen Gebrauch, sie hätte indessen auch die Voraussetzungen einer solchen Befreiung nicht erfüllt, da sie nach den Feststellungen des LSG bei Beginn des Arbeitslosengeldbezugs am 1.8.1998 erst seit August 1995 - mithin weniger als die dafür erforderlichen fünf Jahre - nicht in der GKV versichert war.

bb) Die Klägerin war während des Bezugs von Arbeitslosengeld bzw Übergangsgeld (1.8. bis 14.10.1998) nicht mehr aufgrund des nach § 8 Abs 1 Nr 1 SGB V die Befreiung von der Versicherungspflicht in der GKV aussprechenden Bescheides der Beklagten vom 12.3.1998 von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V befreit.

Nach der Rechtsprechung des Senats wirkt die Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 SGB V tatbestandsbezogen (BSGE 85, 208, 211 f = SozR 3-2500 § 8 Nr 4 S 20 mwN, so auch die allgemeine Ansicht der Literatur, zB: Klose in Jahn, SGB, Gesamtstand 2/2011, § 8 SGB V RdNr 66, Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung Pflegeversicherung, Stand der Einzelkommentierung 9/2008, § 8 SGB V RdNr 18, K. Peters in Ka