Leitsatz

Für den die Auffang-Versicherungspflicht ausschließenden "Empfang" laufender Leistungen iS von § 5 Abs 8a S 2 SGB 5 kommt es auf den vom Sozialhilfeträger durch Verwaltungsakt (bestimmten) zuerkannten (Beginn des) Leistungsanspruch(s) an.

Verfahrensgangvorgehend SG Freiburg (Breisgau), 29. August 2009, Az: S 5 KR 4623/07, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 18. November 2009, Az: L 5 KR 5144/08, Urteil
Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. November 2009 wird zurückgewiesen.

Kosten auch des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin seit dem 6.6.2007 nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig ist.

Die 1936 geborene Klägerin ist weißrussische Staatsangehörige und jüdische Zuwanderin. Im Rahmen von Maßnahmen zur "Aufnahme jüdischer Zuwanderer und ihrer Familienangehörigen aus der ehemaligen Sowjetunion - mit Ausnahme der baltischen Staaten" wurde der Klägerin zunächst - vom Bundesamt für Migration und Flüchtlinge - eine Aufnahmezusage erteilt und am 30.4.2007 - von der Deutschen Botschaft in Minsk - ein für die Zeit vom 25.5. bis zum 22.8.2007 gültiges, auf 90 Tage befristetes und mit der Bemerkung "Aufnahme nach § 23 AufenthG" versehenes Visum ausgestellt. Mit diesem Visum reiste die Klägerin am 30.5.2007 in die Bundesrepublik Deutschland ein und wurde in der Folgezeit in den Zuständigkeitsbereich des Landratsamtes Breisgau-Hochschwarzwald verteilt. Am 6.6.2007 erhielt die Klägerin im Hinblick auf § 23 Abs 2 des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) eine (unbefristete) Niederlassungserlaubnis. Auf ihren unter dem 4.6.2007 gestellten und am 5.6.2007 eingegangenen Antrag gewährte ihr das Landratsamt Breisgau-Hochschwarzwald mit Bescheid vom 18.6.2007 rückwirkend ab 1.6.2007 Leistungen der Grundsicherung im Alter (und bei Erwerbsminderung) nach dem SGB XII und kehrte diese entsprechend aus.

Mitte Juni 2007 gab die Klägerin bei der beklagten Krankenkasse eine Anzeige zur Pflichtversicherung ua nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ab. Mit Bescheid vom 26.6.2007 stellte die Beklagte fest, dass die Klägerin nicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sei, weil die Versicherungspflicht des von der Klägerin repräsentierten Personenkreises nach § 186 Abs 11 Satz 2 SGB V frühestens mit dem ersten Tag der Geltung der Niederlassungserlaubnis beginnen könne, die Klägerin zu diesem Zeitpunkt bereits Grundsicherungsleistungen empfangen habe und der Empfang solcher Leistungen nach § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V die Versicherungspflicht gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ausschließe. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.8.2007 zurück.

Die Klägerin hat Klage erhoben und neben der Aufhebung der angefochtenen Bescheide der Beklagten die Feststellung ihrer Krankenversicherungspflicht ab dem 31.5.2007 begehrt. Mit Urteil vom 29.8.2008 hat das SG unter Abänderung der angefochtenen Bescheide festgestellt, dass für die Klägerin ab dem 6.6.2007 Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG mit Urteil vom 18.11.2009 das vorinstanzliche Urteil im Umfang der Klagestattgabe aufgehoben und die Klage in vollem Umfang abgewiesen. Die Klägerin sei auch ab 6.6.2007 nicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V krankenversicherungspflichtig. Ausgangspunkt sei zunächst, dass § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V nicht nur eine Übergangsregelung für "Altfälle" darstelle. Ausgangspunkt sei ferner, dass auch für den von § 5 Abs 11 Satz 1 SGB V erfassten Personenkreis wie für Deutsche Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nur dann eintrete, wenn nicht laufende Leistungen nach dem SGB XII empfangen würden. Ausgangspunkt sei schließlich, dass § 186 Abs 11 Satz 2 SGB V für den Beginn der Mitgliedschaft formal auf den Zeitpunkt der Erteilung der Niederlassungserlaubnis abstelle. Hiervon ausgehend sei die Klägerin ab 6.6.2007 nicht ohne jeden Krankenversicherungsschutz gewesen, weil für sie jedenfalls ab 1.6.2007 durch Verwaltungsentscheidung ein Anspruch auf Grundsicherungsleistungen zuerkannt worden sei und ab diesem Zeitpunkt auch rückwirkend Krankenbehandlungskosten vom Sozialhilfeträger zu übernehmen gewesen wären. Hierauf und nicht auf den tatsächlichen Empfang der Leistungen oder den Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung hierüber sei abzustellen.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 5 Abs 1 Nr 13, Abs 8a und Abs 11 SGB V. Bei der Anwendung des § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V sei auf den Beginn des tatsächlichen Leistungsbezugs und nicht auf den Zeitpunkt der Antragstellung oder denjenigen der Anspruchsentstehung abzustellen. Das ergebe sich aus dem Wortlaut der Vorschrift, die von "Empfängern" spreche, und der Gesetzessystematik. Soweit in der Gesetzesbegründung an einen Anspruch auf Leistungen angeknüpft werde, folge hieraus keine abweichende Beurteilung. Auch die Rechtsprechungstradition zu existenziellen und existenzsichernden Leistungen sowie die Notwendigkeit objektiv feststellbarer Anknüpfungskriterien sprächen dafür, den tatsächlichen Leistungsbezug für maßgeblich zu erachten. Dieses zugrunde gelegt, seien Grundsicherungsleistungen erst nach dem 6.6.2007 tatsächlich empfangen worden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. November 2009 aufzuheben und die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend. Die Klägerin sei iS des § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V seit dem 1.6.2007 Leistungsempfängerin. Würde auf den tatsächlichen Bezug abgestellt, könne die Begründung der Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung manipuliert werden.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG das Urteil des SG, soweit dieses der Klage stattgegeben hat, aufgehoben und die Klage in vollem Umfang abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 26.6.2007 und ihr Widerspruchsbescheid vom 16.8.2007 sind, soweit sie im Berufungs- und Revisionsverfahren (noch) zur Überprüfung standen, rechtmäßig. Zutreffend hat die Beklagte darin (auch) für die Zeit ab 6.6.2007 festgestellt, dass die Klägerin nicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegt.

Nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V in seiner bis heute unverändert geltenden Fassung (wie die im Folgenden genannten Bestimmungen eingefügt mit Wirkung vom 1.4.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind seit dem 1.4.2007 in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert (Buchst a) oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehören zu den in § 5 Abs 5 SGB V genannten hauptberuflich Selbstständigen oder zu den nach § 6 Abs 1 oder 2 SGB V versicherungsfreien Personen oder hätten bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland zu ihnen gehört (Buchst b). § 5 Abs 11 SGB V enthält Sonderregelungen für Ausländer. Nach Satz 1 des Absatzes 11 werden Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem AufenthG besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs 1 Nr 1 AufenthG besteht. Gemäß § 5 Abs 8a SGB V ist nach Absatz 1 Nr 13 nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist (Satz 1). Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes (Satz 2). Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird (Satz 3). § 186 Abs 11 SGB V regelt den Beginn der Mitgliedschaft bei Personen, die nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V versicherungspflichtig sind. Nach Satz 1 beginnt deren Mitgliedschaft mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland. Nach Satz 2 beginnt die Mitgliedschaft von Ausländern, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, mit dem ersten Tag der Geltung der Niederlassungserlaubnis oder der Aufenthaltserlaubnis. § 190 Abs 13 SGB V enthält Bestimmungen über das Ende der Mitgliedschaft nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V Versicherungspflichtiger. Die Mitgliedschaft dieser Personen endet danach ua mit Ablauf des Vortages, an dem ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall begründet wird (Satz 1 Nr 1). Das gilt indessen nicht für Mitglieder, die Empfänger von Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches sind (Satz 2).

1. Das Berufungsgericht ist zunächst ohne Rechtsfehler zu dem Ergebnis gelangt, dass die Klägerin zu dem Personenkreis des § 5 Abs 11 Satz 1 SGB V gehört. Im Hinblick auf die Feststellungen des LSG zu ihrer Staatsangehörigkeit, dem Charakter und der Gültigkeitsdauer ihres Aufenthaltstitels sowie den diesem beigefügten Nebenbestimmungen unterfällt sie als Ausländerin iS dieser Bestimmung dem persönlichen Anwendungsbereich des Versicherungspflichttatbestandes des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V und wäre bei Vorliegen von dessen Voraussetzungen nach § 186 Abs 11 Satz 2 SGB V am ersten Tag der Geltung ihrer Niederlassungserlaubnis (6.6.2007) Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung geworden.

Der Senat kann offenlassen, ob der Tatbestand der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V im vorliegenden Fall bereits deshalb nicht erfüllt ist, weil die Klägerin, die nach den Feststellungen des LSG in Deutschland bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert war (vgl § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V), in Anwendung des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b (letzter Satzteil) SGB V bei hypothetischer Betrachtung der privaten Krankenversicherung zuzuordnen wäre und woran sich eine derartige Prüfung bei Personen, die im Rentenalter einreisen, ggf zu orientieren hätte. Hiermit hat sich das Berufungsgericht nicht befasst und musste das auch nicht, weil es für die Annahme von Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V jedenfalls an deren weiterer Voraussetzung "kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall" fehlt.

2. Wie die weite Fassung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ("Absicherung im Krankheitsfall") erkennen lässt, kann dem Eintritt der Versicherungspflicht nach dieser Vorschrift nicht nur ein anderweitiger Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung oder ein solcher in der privaten Krankenversicherung entgegenstehen, sondern können auch Absicherungen außerhalb einer Versicherung diesen Versicherungspflichttatbestand "verdrängen". Soweit dabei eine solche Absicherung über Leistungen nach dem SGB XII in Betracht kommt, wird das (negative) Tatbestandsmerkmal "kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall" durch § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V konkretisiert. Darin werden als nicht versicherungspflichtig "Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches" benannt. Liegt diese Voraussetzung vor, so ist eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V bereits tatbestandlich ausgeschlossen, auch wenn Satz 2 des § 5 Abs 8a SGB V mit seiner Anordnung einer entsprechenden Geltung des Satzes 1 den Eindruck vermittelt, es liege zwischen diesen Sicherungsformen ein Verhältnis der Konkurrenz vor (so auch Peters in KassKomm, Stand April 2008, § 5 SGB V RdNr 164, Berchtold in Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann, Komm zum Sozialrecht, 2009, § 5 SGB V RdNr 39, Felix in juris PK-SGB V, § 5 RdNr 103, Klose in Jahn/Freudenberg, SGB V, Stand August 2010, § 5 RdNr 236c, 283).

a) Zutreffend geht das LSG davon aus, dass § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V auf Fälle wie den vorliegenden zur Anwendung gelangt und nicht etwa nur eine Übergangsregelung für Altfälle darstellt. Die Vorschrift betrifft also nicht nur Personen, die am 1.4.2007 (Tag des Inkrafttretens des GKV-WSG) bereits Leistungen nach dem SGB XII empfingen. Diese von der Klägerin bis ins Berufungsverfahren vertretene Auffassung würde dazu führen, dass der erst später einsetzende (erstmalige) Empfang von Leistungen nach dem SGB XII in der Folgezeit den Eintritt von Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V (generell) nicht hindert. Dem steht entgegen, dass die Leistungsverantwortung zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und den Trägern der Sozialhilfe, wie sie bisher bestand, durch die Einführung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nicht verschoben werden sollte (siehe dazu unten 3. c).

b) Eine Heranziehung des § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Klägerin zu dem Personenkreis des § 5 Abs 11 Satz 1 SGB V gehört, dem eine Verpflichtung zur Sicherung seines Lebensunterhalts iS von § 5 Abs 1 Nr 1 AufenthG als (allgemeine Erteilungs)Voraussetzung seines Aufenthalts nicht auferlegt ist. Soweit die Klägerin bis ins Berufungsverfahren den Standpunkt vertreten hat, § 5 Abs 11 Satz 1 SGB V sei im Verhältnis zu § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V spezieller, trifft dies nicht zu. Die Klägerin hat ihre Auffassung damit begründet, dass die Sozialhilfebedürftigkeit dieses Personenkreises von vornherein feststehe, der Gesetzgeber diese Personen (gleichwohl) aus politischen Gründen habe privilegieren wollen und eine gegenteilige Bewertung § 5 Abs 11 Satz 1 SGB V keinen Anwendungsbereich (me