Leitsatz

Leistungen des Sozialhilfeträgers für einen freiwillig krankenversicherten Sozialhilfeempfänger zur Sicherstellung seines bedarfsgerechten Aufenthalts in einer vollstationären Pflegeeinrichtung sind beitragspflichtig nur in Bezug auf den Regelsatz, die Kosten der Unterkunft, sozialhilferechtliche Mehrbedarfe und einmalige Bedarfe, den dem Betroffenen zugewandten Barbetrag sowie übernommene (fiktive) Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung, auf Leistungen zur Befriedigung des den Heimaufenthalt erfordernden Pflegebedarfs dürfen Beiträge nicht erhoben werden (Rechtslage bis 31.12.2008).

Verfahrensgangvorgehend SG Berlin, 13. Dezember 2007, Az: S 36 KR 442/06, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 12. November 2008, Az: L 9 KR 69/08, Urteil
Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 12. November 2008 aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Tatbestand1

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Beiträge zur freiwilligen Krankenversicherung, die für einen Bezieher von Leistungen nach dem SGB XII zu zahlen sind, der in einer vollstationären Pflegeeinrichtung lebt.

Der 1927 geborene, während des Revisionsverfahrens verstorbene Kläger, der im Jahr 1996 in der sozialen Pflegeversicherung der Pflegestufe II zugeordnet wurde, lebte in einer vollstationären Pflegeeinrichtung und bezog vom Land Berlin (Beigeladener zu 2., vertreten durch ein Sozialamt) Leistungen nach dem SGB XII. Er stand unter Betreuung (durch eine Berliner Betreuungsbehörde) und war bei der Rechtsvorgängerin der beklagten AOK (im Folgenden vereinfachend: Beklagte), deren Aufsichtsbehörde der Beigeladene zu 3. (vertreten durch die zuständige Senatsverwaltung) ist, freiwillig krankenversichert. Von den Heimkosten, die sich bis Ende 2006 auf 3539,58 Euro monatlich beliefen, trugen die Rechtsvorgängerin der zu 1. beigeladenen Pflegekasse 1279 Euro und der Sozialhilfeträger 2260,58 Euro (insoweit für Kosten der Unterkunft und Verpflegung 508,50 Euro, für "Investitionskosten" 447,60 Euro, ferner "Pflegevergütung" und "Freihalteentgelte"), vom Sozialhilfeträger erhielt der Kläger zudem einen Barbetrag ("Taschengeld") von 89,70 Euro monatlich (ab 1.1.2007: 93,15 Euro).

Bis Ende Dezember 2004 hatte der Beitrag des Klägers zur freiwilligen Krankenversicherung 122,19 Euro monatlich betragen, wobei die Beklagte der Bemessung nach § 240 Abs 1 SGB V den 3,2-fachen Sozialhilfe-Regelsatz für Haushaltsvorstände nach § 22 Bundessozialhilfegesetz - BSHG - (= 947,20 Euro) zugrunde gelegt hatte. Diese pauschalierte Beitragsbemessung erfolgte auf der Grundlage einer Vereinbarung vom 24.1.2002, die in Berlin vertretene Krankenkassenverbände mit dem Land Berlin geschlossen hatten. Entsprechendes war bis 31.12.2004 in § 19 Abs 6 der Satzung der Beklagten geregelt. Nach Kündigung der Vereinbarung durch das Land Berlin strich die Beklagte die Satzungsregelung zum 1.1.2005.

Nachdem die Beklagte dem Kläger im Januar 2005 mitgeteilt hatte, die Beitragsberechnung werde künftig anhand der tatsächlichen Einnahmen vorgenommen, setzte sie rückwirkend zum 1.1.2005 die zur freiwilligen Krankenversicherung zu zahlenden Beiträge auf 337,78 Euro monatlich fest (Bescheid vom 15.6.2005). Die Beitragsbemessung ging von monatlichen Einnahmen von 2618,38 Euro aus (2236,10 Euro Leistungen des Sozialhilfeträgers zuzüglich "fiktiver" Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung). Rückwirkend zum 1.1.2005 forderte die Beklagte Krankenversicherungsbeiträge in Höhe von 157,98 Euro monatlich nach (Bescheid vom 4.11.2005), dazu legte sie nun 1224,59 Euro als monatliches Einkommen zugrunde, welches sie aus Einzelposten unter Berücksichtigung der mit der Pflegeeinrichtung vereinbarten Tagessätze errechnete (KdU und Verpflegung = 508,50 Euro <16,95 Euro x 30>, "Investitionskosten" = 447,60 Euro <14,92 Euro x 30>, Barbetrag = 89,70 Euro, fiktive Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung = 178,79 Euro).

Den Widerspruch des Klägers, der geltend machte, die unmittelbar an die Pflegeeinrichtung fließenden Beträge dürften nicht verbeitragt werden, wies die Beklagte unter Hinweis auf § 19 Abs 1 ihrer Satzung, wonach der Beitragsbemessung "alle Einnahmen und Geldmittel, die für den Lebensunterhalt verbraucht werden … könnten", unterliegen, zurück (Widerspruchsbescheid vom 14.2.2006).

Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger sich darauf gestützt, bei der Beitragsbemessung dürften nur der sozialhilferechtliche Regelsatz (276 Euro), die KdU (339,25 Euro) sowie der Barbetrag (89,70 bzw 93,15 Euro) in Ansatz gelangen, nicht aber die zweckbestimmten Leistungen, welche seinen behinderungs- bzw pflegebedingten Mehraufwand ausglichen.

Rückwirkend zum 1.1.2007 setzte die Beklagte die Krankenversicherungsbeiträge auf 158,50 Euro monatlich fest (Bescheid vom 29.3.2007) und ging nun von monatlichen Einnahmen von 1228,63 Euro aus (KdU und Verpflegung = 508,50 Euro <16,95 Euro x 30>, "Investitionskosten" = 447,60 Euro <14,92 Euro x 30>, Barbetrag = 93,15 Euro, fiktive Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung = 179,38 Euro).

Das SG hat die Bescheide für die darin mit Rückwirkung erfassten Zeiträume vom 1.1. bis 15.6.2005 sowie vom 1.1. bis 29.3.2007 aufgehoben und die Klage für die darüber hinausgehende Zeit abgewiesen (Urteil vom 13.12.2007). Auf die Berufung des Klägers hat das LSG auch die Beitragsfestsetzung der Beklagten für die Zeit ab 16.6.2005 aufgehoben: Die Beiträge dürften nur nach der Mindestregelung des § 240 Abs 4 S 1 SGB V (2005: 805 Euro, 2006 und 2007: 816 Euro, 2008: 828 Euro monatlich) bemessen werden. Da weder das Gesetz noch die Satzung der Beklagten die sich ergebenden Schwierigkeiten bei der Bestimmung der maßgeblichen Einnahmenhöhe freiwillig krankenversicherter Sozialhilfeempfänger in Pflegeheimen erfassten, greife die gesetzliche Auffangregelung über die Mindestbeitragsbemessung ein. Das BSG sehe insoweit eine Generalklausel in der Satzung als ausreichend für die beitragsmäßige Heranziehung der in ständiger Rechtsprechung anerkannten Einnahmen zum Lebensunterhalt an. Für die Erfassung darüber hinausgehender Einnahmen bedürfe es nach der Rechtsprechung des BSG dagegen einer speziellen, durch § 240 Abs 1 S 1 SGB V legitimierten Satzungsregelung, wenn die Feststellung der beitragspflichtigen Einnahmen auf erhebliche Schwierigkeiten stoße, sich hierfür verschiedene Berechnungsweisen anböten oder eindeutige gesetzliche Bewertungsmaßstäbe fehlten. Abgrenzungsprobleme bestünden nach dieser zu Leistungen nach dem BSHG ergangenen Rechtsprechung - die aber auf die Rechtslage unter Geltung des SGB XII zu übertragen sei - insbesondere für die Beitragsbemessung bei in Heimen lebenden freiwillig versicherten Sozialhilfeempfängern, für diese sei eine - hier fehlende - besondere Bewertungs- oder Einschätzungsentscheidung in der Satzung der Krankenkasse nötig. Die Berechnungsschwierigkeiten seien vorliegend dadurch gekennzeichnet, dass Krankenkassen und Land Berlin sich nicht über die Bemessungsgrundlagen hätten einigen können und dass der Leistungsbezug des Klägers - der faktisch über den ihm zugewandten Barbetrag hinaus selbst wirtschaftlich nicht leistungsfähig sei - auf verschiedenen Rechtsgrundlagen beruhe (Urteil vom 12.11.2008).

Mit ihrer Revision rügt die beklagte AOK die Verletzung von § 240 Abs 1 SGB V sowie von § 27 Abs 1, § 35 Abs 1 und § 42 S 1 Nr 1 bis 3 SGB XII. Die vom LSG unterstellten Berechnungsschwierigkeiten bei der Abgrenzung von beitragspflichtiger Hilfe zum Lebensunterhalt und (zweckgebundenen) beitragsfreien Hilfen zum Ausgleich besonderer Defizite des Betroffenen, die eine über § 19 Abs 1 der Satzung hinausgehende spezielle Satzungsregelung für den hier betroffenen Personenkreis erfordern könnten, bestünden unter Geltung des SGB XII nicht mehr. Schon aus der im Dritten Kapitel des SGB XII vorgenommenen Zuordnung der Kosten für die Heimunterbringung zu den "Hilfen zum notwendigen Lebensunterhalt" ergebe sich vielmehr, dass die übernommene volle Vergütung für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskostenanteil durch den Beigeladenen zu 2. bei der Beitragsbemessung zu berücksichtigen sei. Die gesetzliche Zuordnung zur Hilfe zum Lebensunterhalt sei allerdings nicht auf Leistungen im Umfang der Grundsicherung nach § 42 S 1 Nr 1 bis 3 SGB XII beschränkt. § 35 Abs 1 S 2 SGB XII stehe dem nicht entgegen, weil er nur der Pauschalierung und Verwaltungsvereinfachung diene. Übernehme der Sozialhilfeträger - wie hier - höhere Kosten zur bedarfsgerechten Unterbringung als den Betrag nach § 42 S 1 Nr 2 SGB XII, setze er sich über die "Entsprechung" hinweg, sodass die gewährten Leistungen insgesamt voll beitragspflichtig seien. Dieses Ergebnis werde durch die historisch-systematische Auslegung des § 35 Abs 1 SGB XII und durch den Charakter der Leistungen des Beigeladenen zu 2. als dem Lebensunterhalt dienende Sachleistungen im sozialhilferechtlichen Dreiecksverhältnis bestätigt. Für die Zeit ab 1.1.2009 lege auch der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in seinen "Einheitlichen Grundsätzen zur Beitragsbemessung …" vom 27.10.2008 bei der Beitragsbemessung von Sozialhilfeempfängern in stationären Einrichtungen ein Vielfaches - nämlich das 3,6-fache - des Regelsatzes für den Haushaltsvorstand (3,6 x 351 = 1263 Euro) zugrunde und gehe damit auch über die Leistungen der Grundsicherung nach § 35 Abs 1 S 2 iVm § 42 S 1 Nr 1 bis 3 SGB XII hinaus. Unbeschadet dessen sei ausschlaggebend, dass § 240 Abs 1 SGB V die Berücksichtigung der "gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit" des freiwillig Versicherten fordere. Die Leistungsfähigkeit des Klägers verkörpere sich auch in den vom Sozialhilfeträger übernommenen Heimkosten, weil diese einen hinreichenden Bezug zur Bestreitung des Lebensunterhalts des Betroffenen hätten. Das BSG habe im Übrigen das Merkmal der "Zweckbindung" von Leistungen in seiner jüngeren Rechtsprechung relativiert und lasse inzwischen für Leistungen, die die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit charakterisierten, den bloßen Bezug zur Bestreitung des Lebensunterhalts ausreichen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 12. November 2008 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 13. Dezember 2007 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er folgt dem LSG-Urteil.

Der Beigeladene zu 3. beantragt,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Er hält das Urteil (nur) im Ergebnis für zutreffend. Die vom LSG unterstellten Abgrenzungsprobleme bestünden bei zutreffender Würdigung der Systematik des Leistungsrechts des SGB XII nicht. Nach § 35 Abs 1 S 2 SGB XII entspreche der notwendige Lebensunterhalt in stationären Einrichtungen - nach dem Willen des Gesetzgebers angesichts der in stationären Einrichtungen bestehenden faktischen Abgrenzungsschwierigkeiten pauschal zu betrachten - (nur) dem Umfang der Leistungen der Grundsicherung nach § 42 S 1 SGB XII. Allein an diese Pauschalierung dürfe die Beklagte daher auch für die Beitragsbemessung anknüpfen. Alle darüber hinausgehenden Leistungen der Sozialhilfe für Pflegeheimbewohner entsprächen den unter Geltung des BSHG nicht beitragspflichtigen Hilfen in besonderen Lebenslagen, seien hier zur Abdeckung eines besonderen Pflegebedarfs erfolgt und wirkten sich daher nicht beitragserhöhend aus. Grundpauschale und Investitionspauschale im Rahmen der Heimkosten seien keine Leistungen zum Lebensunterhalt des Klägers, die dafür einschlägigen §§ 75 ff SGB XII beträfen nur das Verhältnis zwischen Einrichtungsträger und Sozialhilfeträger.

Die Beigeladenen zu 1. und zu 2. stellen keine Anträge.

Entscheidungsgründe16

Die zulässige Revision der beklagten Krankenkasse ist lediglich im Sinne der Aufhebung des LSG-Urteils und der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung erfolgreich (§ 170 Abs 2 S 2 SGG).

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist (nur noch) die vom Kläger beanstandete Festsetzung seiner Beiträge in der freiwilligen Krankenversicherung beginnend am 16.6.2005, die nur bis zum 12.11.2008 zu überprüfen ist (mit Ausnahme der Zeit vom 1.1.2007 bis 29.3.2007).

Die Beklagte erließ mit Wirkung vom 1.1.2005 als Ausgangspunkt des Rechtsstreits den Beitragsbescheid vom 15.6.2005 und änderte ihn im Widerspruchsverfahren mit - nach § 86 SGG Verfahrensgegenstand gewordenem - Bescheid vom 4.11.2005 hinsichtlich der Beitragshöhe, den Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 14.2.2006 zurück. In der Folgezeit erging darüber hinaus der Bescheid vom 29.3.2007 (Beitragsbemessung ab 1.1.2007), der nach § 96 SGG Gegenstand des Rechtsstreits geworden ist. Die von der Beklagten für die Zeiträume vom 1.1.2005 bis 15.6.2005 und vom 1.1.2007 bis 29.3.2007 vorgenommene Beitragsfestsetzung hat das SG rechtskräftig aufgehoben, soweit sie über Beträge hinausgeht, die der Kläger vor den genannten Zeiträumen zuletzt schuldete. Da das Urteil des SG nicht von der insoweit unterlegenen Beklagten - sondern nur vom Kläger - mit der Berufung angegriffen worden ist, wurde diese Beitragsfestsetzung rechtskräftig, sodass darüber im Revisionsverfahren nicht mehr zu befinden ist.

Die gerichtliche Überprüfung der Beitragsfestsetzung endet bei Verwaltungsakten mit Dauerwirkung - auch soweit sie nach § 96 SGG Verfahrensgegenstand geworden sind - mit dem Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in den Tatsacheninstanzen (vgl BSGE 61, 203, 205 = SozR 4100 § 186a Nr 21 S 55, Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 54 RdNr 33a mwN). Das war hier der 12.11.2008.

2. Die von der Beklagten für den streitigen Zeitraum vorgenommene Festsetzung der Beiträge des Klägers zur freiwilligen Krankenversicherung ist rechtswidrig und verletzte ihn in seinen Rechten. Das LSG - das ebenfalls zu diesem Ergebnis gelangt ist - hat sich bei seiner Überprüfung der Sach- und Rechtslage im Berufungsverfahren allerdings von unzutreffenden rechtlichen Erwägungen leiten lassen und könnte unter Zugrundelegung der Auffassung des Senats möglicherweise zu anderen Berechnungen gelangen, die zum Nachteil der Klägerseite (bzw des Beigeladenen zu 2.) eine über die jeweiligen Mindestbeiträge hinausgehende Beitragsfestsetzung ergeben könnten. Der Senat hält es daher mit Rücksicht auf im Revisionsverfahren derzeit nicht zu überschauende Unwägbarkeiten für untunlich, iS von § 170 Abs 2 S 2 SGG selbst abschließend über die angefochtene Beitragsfestsetzung der Beklagten zu befinden. Dies führt zur Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung.

a) Die Beitragsbemessung der Krankenkassen für ihre freiwilligen Mitglieder richtet sich seit Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes (vom 20.12.1988, BGBl I 2477) ab 1.1.1989 nach § 240 SGB V. Nach § 240 Abs 1 und 2 SGB V in der bis 31.12.2008 geltenden Fassung (hier anzuwenden in der in den Jahren 2005 bis Ende 2008 geltenden Fassungen der Gesetze vom 24.12.2003 , vom 20.7.2006 und vom 26.3.2007 , ab 1.1.2009 geändert durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378) wurde die Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder durch die Satzung der Krankenkasse geregelt (Abs 1 S 1), wobei sicherzustellen war, dass die Beitragsbelastung die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Mitglieds berücksichtigte (Abs 1 S 2). Die Satzung musste mindestens die Einnahmen des freiwilligen Mitglieds berücksichtigen, die bei einem vergleichbaren versicherungspflichtig Beschäftigten der Beitragsbemessung zugrunde zu legen waren (Abs 2 S 1). § 19 Abs 1 der Satzung der Beklagten lautete insoweit für den streitigen Zeitraum in der hier anwendbaren, bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung wie folgt:

"Zu den beitragspflichtigen Einnahmen freiwilliger Mitglieder gehören Arbeitsentgelt sowie alle Einnahmen und Geldmittel, die für den Lebensunterhalt verbraucht werden oder verbraucht werden könnten, (…). Als beitragspflichtige Einnahme gilt für den Kalendertag mindestens der 90. Teil der monatlichen Bezugsgröße. (…)"

Nach § 240 Abs 4 S 1 SGB V gilt als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag mindestens der neunzigste Teil der monatlichen Bezugsgröße ("Mindestbeitragsbemessungsgrundlage"). Das Gesetz überließ danach - vorbehaltlich dieser gesetzlichen Regelung - für freiwillige Mitglieder der Krankenversicherung die Bestimmung der in der Krankenversicherung beitragspflichtigen Einnahmen bis Ende 2008 den Satzungen der Krankenkassen.

b) Ausgangspunkt der Festlegung der beitragspflichtigen Einnahme der freiwilligen Mitglieder im Einzelnen - wie derjenigen des Klägers - ist danach § 19 Abs 1 der Satzung der Beklagten. Die Satzung sah in der hier streitigen Zeit - anders als noch in § 19 Abs 6 der Satzung idF bis 31.12.2004 geregelt (3,2-facher Sozialhilfe-Regelsatz für Haushaltsvorstände nach § 22 BSHG) - eine spezielle Regelung für die Beitragsbemessung bei Sozialhilfeempfängern nicht (mehr) vor. Nach der Rechtsprechung des Senats (zuletzt Urteil vom 27.1.2010 - B 12 KR 28/08 R = SozR 4-2500 § 240 Nr 13 RdNr 15 mwN, BSG SozR 4-2500 § 240 Nr 9 RdNr 12 mwN) reichte die unter a) wiedergegebene Generalklausel in der Satzung aus, um neben den im Gesetz genannten beitragspflichtigen Einnahmen der versicherungspflichtigen Beschäftigten auch andere Einnahmen der Beitragsbemessung zugrunde zu legen, die bereits in der ständigen Rechtsprechung des BSG als Einnahmen zum Lebensunterhalt anerkannt worden sind. Hierzu zählen zB auch laufende Leistungen der Sozialhilfe (so zum Recht der RVO bereits BSGE 56, 101 = SozR 2200 § 180 Nr 15 und BSG SozR 2200 § 180 Nr 18), Mehrbedarfe nach § 23 Abs 1 Nr 2 BSHG sowie der vom Sozialhilfeträger übernommene Krankenversicherungsbeitrag (so ebenfalls zum Recht der RVO bereits: BSGE 64, 100 = SozR 2200 § 180 Nr 44, ferner BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 12, BSGE 87, 228, 234 ff und Leitsatz 2 = SozR 3-2500 § 240 Nr 34 S 162 ff). Maßgeblich für die Beitragsbemessung sind insoweit alle Einnahmen, die dem Versicherten bei einer anzulegenden wirtschaftlichen Betrachtungsweise zur Bestreitung seines Lebensunterhalts zur Verfügung stehen.

Allerdings hat der Senat in ständiger Rechtsprechung Leistungen von der Beitr