Leitsatz

1. Die Krankenversicherungspflicht von Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben (sog Auffangpflichtversicherung) und "zuletzt" gesetzlich krankenversichert waren, besteht auch dann, wenn diese Absicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung der (fraglichen) Auffangpflichtversicherung nicht unmittelbar voranging, sondern zwischenzeitlich eine anderweitige Absicherung gegen Krankheit außerhalb der privaten Krankenversicherung erfolgte.

2. Die "Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten" ist im Sinne der Regelungen über die Auffangpflichtversicherung weder der gesetzlichen noch der privaten Krankenversicherung zuzurechnen.

Verfahrensgangvorgehend SG Oldenburg (Oldenburg), 1. April 2009, Az: S 6 KR 64/09, Urteil
Tenor

Auf die Sprungrevision der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 1. April 2009 sowie der Bescheid der Beklagten vom 27. November 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. Februar 2009 aufgehoben.

Es wird festgestellt, dass die Klägerin ab dem 23. Dezember 2008 in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Beklagten pflichtversichert ist.

Die Beklagte hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Feststellung, dass sie in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert ist.

Die 1939 geborene Klägerin war bis Ende März 1991 Mitglied der beklagten gesetzlichen Krankenkasse. Danach war sie als mitversicherte Ehefrau bei der Beigeladenen, der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten, versichert. Die Mitversicherung endete wegen Scheidung der Ehe mit dem 23.12.2008. Ein Begehren der Klägerin auf Weiterversicherung geschiedener Ehegatten nach § 19 Abs 7 der Satzung lehnte die Beigeladene ab, da die Klägerin einen zwingenden Anspruch auf Versicherung zum Standardtarif in der privaten Krankenversicherung (PKV) habe.

Mit Bescheid vom 27.11.2008 und Widerspruchsbescheid vom 4.2.2009 lehnte die Beklagte die Feststellung der Pflichtversicherung der Klägerin in der GKV ab. Die hiergegen gerichtete Klage hat das SG Oldenburg mit Urteil vom 1.4.2009 abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Klägerin sei nicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V in der GKV versicherungspflichtig, da sie nicht zuletzt in der GKV, sondern bei der Beigeladenen krankenversichert gewesen sei. § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V greife nicht, weil danach Versicherungspflicht nur bei Fehlen jeder früheren Versicherung eintrete. Zudem verdeutliche der Verweis auf § 6 Abs 1 und 2 SGB V, dass beamtenmäßig oder beamtenähnlich abgesicherte Personen wie die Klägerin von der GKV ausgeschlossen und auf die PKV verwiesen sein sollten. Dass der Gesetzgeber die Beigeladene wie die PKV behandeln wollte, ergäbe sich aus ihrer Erwähnung in § 291a Abs 1a Satz 6 SGB V. Der Klägerin stünden somit nur die Rechte aus § 315 SGB V zu.

Mit der Sprungrevision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V. Dieser enthalte eine Regelungslücke, denn die Beigeladene sei weder der GKV noch der PKV zuzuordnen, wie es das SG Kassel und der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg bereits für die vergleichbare Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) festgestellt hätten. Bei der Beigeladenen handele es sich um eine betriebliche Sozialeinrichtung des Bundeseisenbahnvermögens (BEV) mit Satzungs- und Tarifautonomie. Als solche sei sie Körperschaft des öffentlichen Rechts und unterliege nicht den einschlägigen Vorschriften für private Krankenversicherungsunternehmen. Sie sei vom Anwendungsbereich des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ausgeschlossen und unterliege nicht der Verpflichtung, einen Standardtarif für unversicherte Personen anzubieten. Die Beigeladene sei weder Mitglied im Verband der privaten Krankenversicherung e.V. noch gehöre sie zur GKV, da sie nicht bei den Kassenarten in § 4 SGB V aufgeführt sei. Die hierdurch eingetretene Regelungslücke sei durch Zuordnung der Beigeladenen zur GKV zu schließen, weil nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers mit Einführung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V niemand in Deutschland ohne Schutz im Krankheitsfall sein solle. Dieses stehe auch mit der Gesetzesbegründung im Einklang, weil danach beihilfeberechtigte Personen ohne Krankheitskostenvollversicherung, soweit sie zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, dem § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V zugeordnet werden sollten. Diesem Personenkreis sei sie - die Klägerin - vergleichbar.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 1.4.2009 (Aktenzeichen S 6 KR 64/09) sowie den Bescheid der Beklagten vom 27.11.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.2.2009 aufzuheben und festzustellen, dass sie ab dem 23.12.2008 in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Beklagten pflichtversichert ist.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend und weist ergänzend darauf hin, das Tatbestandsmerkmal "zuletzt gesetzlich krankenversichert" des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V knüpfe an die letzte bestehende Versicherung vor der Nichtabsicherung an. Gesetzliche Versicherung sei dabei eine Mitgliedschaft oder Familienversicherung in einer der nach § 4 Abs 1 und 2, § 173 SGB V wählbaren gesetzlichen Krankenkassen. Hierzu gehöre die Beigeladene nicht. Da die Klägerin tatsächlich versichert gewesen sei, scheide auch die Anwendung von § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V aus. Sie neige dazu, die Beigeladene der PKV zuzuordnen, und verweise insoweit auf zwei Urteile des BSG und des BGH.

Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

Entscheidungsgründe

Die Sprungrevision der Klägerin ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das SG die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide, mit denen die Beklagte es abgelehnt hat, das Bestehen von Versicherungspflicht in der GKV festzustellen, sind rechtswidrig. Sie sind deshalb ebenso aufzuheben wie das sie bestätigende Urteil des SG. Gleichzeitig ist die Versicherungspflicht der Klägerin in der GKV bei der Beklagten festzustellen.

1. Die Klägerin ist seit dem 23.12.2008 bei der Beklagten in der GKV nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V versicherungspflichtig. Versicherungspflichtig sind seit dem 1.4.2007 gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V (eingefügt mit Wirkung zum 1.4.2007 durch Art 1 Nr 2 Buchst a Doppelbuchst cc idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und (Buchst a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder (Buchst b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehören zu den in § 5 Abs 5 SGB V genannten hauptberuflich Selbstständigen oder zu den nach § 6 Abs 1 oder Abs 2 SGB V versicherungsfreien Personen oder hätten bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland zu ihnen gehört. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V besteht unabhängig von einem Beitritt kraft Gesetzes. Deshalb durfte die Klägerin sich neben der Anfechtungsklage zulässigerweise auf eine Feststellungsklage beschränken (zur Feststellungsklage als richtiger Klageart in Streitigkeiten über das Beitrittsrecht vgl Urteil des Senats vom 18.5.2005 - B 12 P 3/04 R - SozR 4-3300 § 26a Nr 1 RdNr 5 mwN).

a) Die Klägerin hat iS des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, insbesondere nicht aufgrund der in § 5 Abs 8a SGB V (eingefügt durch Art 1 Nr 2 Buchst c des GKV-WSG ebenfalls mit Wirkung zum 1.4.2007) genannten Tatbestände. Einen solchen Anspruch hat die Klägerin insbesondere auch nicht gegen die Beigeladene. Ihre Mitversicherung als Ehegattin bei der Beigeladenen endete nach § 22 Abs 6 der Satzung der Beigeladenen (gültig vom 1.1.1996 idF des Nachtrags 12, dieser gültig vom 1.6.2008) mit Rechtskraft der Scheidung am 23.12.2008. Damit erloschen nach § 29 Abs 4 der Satzung auch alle Ansprüche auf Leistungen der Beigeladenen.

Der Senat kann offen lassen, ob bereits ein Anspruch der Klägerin auf Begründung einer eigenen Mitgliedschaft und damit einer eigenen Absicherung im Krankheitsfall bei der Beigeladenen die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V entfallen lassen würde, wie dies der Wortlaut der Norm nahe legt. Für eine Verpflichtung, auch die tatsächliche Möglichkeit anderweitiger Absicherung vorrangig in Anspruch zu nehmen, spricht die Funktion des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, eine subsidiäre Absicherung für Personen zu schaffen, die weder Zugang zur GKV noch zur PKV haben, und sie dadurch davor zu bewahren, die im Krankheitsfall entstehenden Aufwendungen selbst tragen zu müssen (BT-Drucks 16/3100 S 94). Jedoch besteht keine solche Möglichkeit für die Klägerin. Zwar enthielt die Satzung der Beigeladenen mit § 19 Abs 7 einen Passus, wonach unter bestimmten Voraussetzungen auch frühere Ehegatten aufnahmeberechtigt waren, deren Ehe nach dem 30.6.1977 geschieden worden ist, doch ist dieser Absatz mit Wirkung zum 1.6.2008 aus der Satzung gestrichen worden.

Die Streichung des § 19 Abs 7 der Satzung hat auch nicht die Unwirksamkeit des nach § 22 Abs 6 der Satzung, der aufgrund bundesweiter Geltung der Satzung der Überprüfung durch das Revisionsgericht unterliegt (§ 162 SGG), vorgesehenen Endes der Mitversicherung zur Folge. Zwar hat der BGH im Wege der Inhaltskontrolle nach § 307 BGB die Satzung der Beigeladenen als unwirksam angesehen, soweit diese an den Verlust des Ruhegehalts in jedem Fall das Ende der Mitgliedschaft knüpft (BGH vom 29.10.2003 - IV ZR 38/03 - VersR 2004, 58). Von dieser Entscheidung des BGH unterscheidet sich der vorliegende Fall jedoch bereits in der Ausgangslage dadurch, dass schon die bisherige Aufnahmeberechtigung des geschiedenen Ehegatten nach § 19 Abs 7 der Satzung unter dem Vorbehalt stand, dass kein Krankenversicherungsschutz in der GKV besteht und auch in der PKV nicht erlangt werden kann, was zwischenzeitlich aber durch § 193 Abs 5 Satz 1 Nr 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) jedenfalls in der Form der Versicherung in der PKV zum Basistarif gewährleistet ist. Im Hinblick auf den zeitgleich eingefügten § 199 Abs 3 VVG stellt es auch keine Abweichung vom gesetzlichen Leitbild des § 199 VVG dar, wenn dem früher mitversicherten Ehegatten nach Scheidung ein Anspruch auf Weiterversicherung bei der Beigeladenen nicht mehr gewährt, sondern er auf einen Versicherungsschutz im Umfang des Basistarifs verwiesen wird.

b) Die Klägerin war auch iS des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V zuletzt in der GKV krankenversichert. Dem steht nicht entgegen, dass die Klägerin in der Zeit von April 1991 bis zum 22.12.2008 als mitversicherte Ehefrau durch die Beigeladene im Krankheitsfall abgesichert war.

Zwar legt es der Wortlaut ("zuletzt") des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V zunächst nahe, dass die Norm - wie vom SG angenommen - an den letzten, dem ungesicherten Zustand unmittelbar vorausgegangenen Zustand anknüpft, die einsetzende Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V also zeitlich ohne Unterbrechung an eine zuvor bestehende Versicherung in der GKV anschließen muss. Hierfür könnte auch die regelmäßige Anknüpfung des Rechts zur freiwilligen Versicherung nach § 9 Abs 1 SGB V an eine unmittelbar oder zeitnah zuvor endende Pflicht- oder Familienversicherung in der GKV sprechen, sofern man hierin ein sowohl der freiwilligen Versicherung wie auch d