Leitsatz

Versicherte können innerhalb von drei Jahren je Krankheitsfall höchstens 120 Stunden Soziotherapie von ihrer Krankenkasse beanspruchen, sind aber bei einer über drei Jahre hinaus andauernden Erkrankung nicht mit erneuten Ansprüchen auf Soziotherapie ausgeschlossen.

Verfahrensgangvorgehend SG Reutlingen, 26. September 2007, Az: S 2 KR 3235/06, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 16. September 2008, Az: L 11 KR 1171/08, Urteil
Tatbestand1

Die Beteiligten streiten über die Pflicht der Beklagten, der Klägerin über einen Dreijahreszeitraum hinaus weitere Soziotherapie zu gewähren.

Die 1945 geborene Klägerin ist bei der beklagten AOK (KK) versichert. Sie leidet an einer schweren psychischen Erkrankung aus dem Bereich des schizophrenen Formenkreises (ICD-10-Nr F.20.5) mit einem Schweregrad von 35 nach der GAF-Skala ("Global assessment of functioning scale"), die durch Fähigkeitsstörungen wie zB eine Störung des Antriebs, eine Unfähigkeit zu Strukturieren und Einschränkungen der Kommunikationsfähigkeit gekennzeichnet ist. Die Beklagte bewilligte ihr entsprechend ärztlicher Verordnung, beginnend mit dem 21.5.2003, zweimal je 30 Einheiten Soziotherapie, die die Klägerin annähernd ausschöpfte und zuletzt am 17.5.2007 in Anspruch nahm. Die Beklagte lehnte eine weitere Gewährung von Soziotherapie über den 20.5.2006 hinaus ab, die Psychiater Dr. S. zur Vermeidung von Krankenhausbehandlung verordnete (25.3.2006 und 18.1.2007), § 37a Abs 1 Satz 3 SGB V begrenze den Anspruch auf einen Behandlungszeitraum von maximal drei Jahren (Bescheid vom 15.5.2006, Widerspruchsbescheid vom 1.8.2006, Bescheid vom 1.2.2007).

Während das SG die Klage auf weitere Gewährung von Soziotherapie über den 20.5.2006 hinaus abgewiesen hat (Urteil vom 26.9.2007), hat das LSG die Beklagte antragsgemäß verurteilt: Die gesetzliche Beschränkung auf einen Zeitraum von drei Jahren je Krankheitsfall bedeute, dass anschließend ein neuer Dreijahreszeitraum beginne, in dem auch bei andauernder Erkrankung erneut Soziotherapie gewährt werden dürfe (Urteil vom 16.9.2008).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 37a Abs 1 Satz 3 SGB V. Die Regelung sei so zu verstehen, dass bei einem länger als drei Jahre dauernden, Soziotherapie erfordernden Krankheitsfall nach drei Jahren kein Anspruch auf Soziotherapie mehr in Betracht komme. Deshalb sei § 37a Abs 1 Satz 3 SGB V anders als § 48 SGB V formuliert, der von Leistungen "innerhalb von je drei Jahren" spreche. Soziotherapie solle nicht zur dauerhaften Begleitung chronisch psychisch Kranker eingesetzt werden.

Die Beklagte beantragt sinngemäß,

das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 16. September 2008 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 26. September 2007 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe8

Die zulässige Revision der beklagten KK ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG das SG-Urteil und die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte antragsgemäß verurteilt, denn sie ist verpflichtet, der Klägerin über den 20.5.2006 hinaus Soziotherapie zu gewähren. Dieses Begehren hat die Klägerin zulässig im Wege der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage geltend gemacht (dazu 1.). Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Soziotherapie sind erfüllt (dazu 2.), ohne dass die Begrenzungsregelung § 37a Abs 1 Satz 3 SGB V entgegensteht (dazu 3.).

1. Der Anspruch auf Soziotherapie ist durch eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) geltend zu machen, weil über die begehrte Leistung zunächst ein Verwaltungsakt zu ergehen hat. Dass die KK über die Bewilligung von Soziotherapie vor ihrer Erbringung entscheiden muss, beruht auf den Regelungen in Abschnitt VI der Soziotherapie-Richtlinien (Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung - Soziotherapie-RL vom 23.8.2001, BAnz 2001 Nr 217 S 23735). Nr 25 Soziotherapie-RL regelt, dass mit Ausnahme der Verordnung nach Nr 16.1 - um die es hier nicht geht - jede Verordnung von Soziotherapie der "vorherigen Genehmigung" durch die KK des Versicherten bedarf. Deshalb setzt der Anspruch auf Soziotherapie nicht nur eine vertragsärztliche Verordnung, sondern darüber hinaus die Leistungsbewi