Leitsatz

Ein behinderter Versicherter kann ärztlich verordneten medizinisch notwendigen Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung von seiner Krankenkasse auch dann längerfristig beanspruchen, wenn er bezogen auf diesen Sport über besondere Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt.

Verfahrensgangvorgehend SG Regensburg, 5. März 2008, Az: S 2 KR 258/07, Urteil
vorgehend Bayerisches Landessozialgericht, 12. November 2009, Az: L 4 KR 156/08, Urteil
Tenor

Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 und des Sozialgerichts Regensburg vom 5. März 2008 aufgehoben.

Die Beklagte wird unter Aufhebung ihres Bescheides vom 18. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2007 verurteilt, den Kläger ab 13. November 2009 mit ärztlich verordnetem Rehabilitationssport in Gruppen zu versorgen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers in allen Rechtszügen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über Leistungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport (Reha-Sport) in Gruppen.

Der 1975 geborene Kläger leidet nach Frakturen der Brustwirbelkörper an einer Querschnittslähmung mit Spastik der unteren Extremitäten. Er wird krankengymnastisch behandelt und nimmt seit 1998 auf Kosten der Beklagten an den Übungsstunden einer Selbsthilfegruppe körperbehinderter Menschen teil. Am 22.5.2007 erhielt er vom Deutschen Rollstuhl-Sportverband die Lizenz zum Fachübungsleiter C Rehabilitationssport "Peripheres und zentrales Nervensystem".

Am 27.11./18.12.2006 verordnete der Allgemeinmediziner Dr. P. dem Kläger - einen Leistungsantrag unterstützend - in einer Folgeverordnung weiteren Reha-Sport in der Form "Bewegungsspiele in Gruppen" mit dem Ziel des Erhalts der Selbstständigkeit und der Erweiterung der verbliebenen Funktionen. Der Arzt bestätigte die Notwendigkeit von 120 Übungseinheiten innerhalb eines Blocks von 36 Monaten wegen einer psychischen Belastungsreaktion des Klägers, um einer psychischen Dekompensation entgegenzuwirken. Die Ärztinnen Dr. L. und Dr. S. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) betonten jeweils in Stellungnahmen die Wichtigkeit der Übungsteilnahme für den Kläger bzw hielten eine ständige Bewegungstherapie für "zwingend erforderlich" und ein "angemessenes, regelmäßiges Sport- und Bewegungsprogramm" für ihn für "grundsätzlich … medizinisch sinnvoll". Beide sahen sich aber an der Befürwortung der Leistungsgewährung gehindert durch die in der "Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining" (vom 1.10.2003, Rahmenvereinbarung 2003) festgelegte Leistungshöchstdauer, die nur bei krankheits-/behinderungsbedingt fehlender Motivation überschritten werden dürfe. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme für weiteren Reha-Sport ab (Bescheid vom 18.1.2007, Widerspruchsbescheid vom 26.9.2007).

Das SG hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen (Urteil vom 5.3.2008). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Er habe keinen Anspruch auf Reha-Sport in Gruppen gemäß § 27 Abs 1 Nr 6, § 40 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX, weil derartige Aktivitäten nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 4-2500 § 43 Nr 1 - Funktionstraining) "Hilfe zur Selbsthilfe" bezweckten und nicht auf Dauer angelegt seien. Zwar sei der Reha-Sport beim Kläger medizinisch notwendig. Das allgemein auf die Steigerung oder Erhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit gerichtete Ziel des Reha-Sports könne der Kläger jedoch auch allein außerhalb seiner Gruppe erreichen, denn er verfüge mit seinen Kenntnissen als Übungsleiter über bessere Kenntnisse und höhere Motivation als "einfache" Teilnehmer solcher Veranstaltungen (Urteil vom 12.11.2009).

Mit seiner Revision rügt der Kläger sinngemäß die Verletzung von § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX iVm § 43 SGB V. Das LSG-Urteil lasse außer Acht lasse, dass der Anspruch auf Funktionstraining nicht mengenmäßig oder temporär beschränkt werden dürfe. Ähnlich wie beim Funktionstraining komme es für die Leistungspflicht für den Reha-Sport allein auf die medizinische Notwendigkeit an, die das LSG ausdrücklich bejaht habe. Der Betroffene dürfe dann nicht darauf verwiesen werden, den Reha-Sport eigenständig durchzuführen.

In der mündlichen Verhandlung vom 2.11.2010 haben die Beteiligten in Bezug auf die begehrte Kostenerstattung für die Zeit von Dezember 2006 bis 12.11.2009 einen - an das Ergebnis des Revisionsverfahrens über den Naturalleistungsanspruch ab 13.11.2009 anknüpfenden - Teilvergleich geschlossen.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 und des Sozialgerichts Regensburg vom 5. März 2008 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 18. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2007 zu verurteilen, ihn ab 13. November 2009 mit ärztlich verordnetem Rehabilitationssport in Gruppen zu versorgen,
hilfsweise,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. November 2009 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision des Klägers ist begründet.

Die Urteile der Vorinstanzen und die angefochtenen Bescheide der beklagten Krankenkasse sind rechtswidrig und aufzuheben. Der Kläger hat Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten ärztlich verordneten Reha-Sport in Gruppen auch auf seinen Antrag von Nov