Verfahrensgangvorgehend SG Lüneburg, 21. Oktober 2021, Az: S 9 KR 232/19 KH, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, 15. Juni 2022, Az: L 4 KR 510/21, Urteil
Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landesozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 15. Juni 2022 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 3428,56 Euro festgesetzt.

Gründe1

I. Die Beteiligten streiten über die Erstattung gezahlter Krankenhausvergütung für geriatrische Behandlungen.

Das zugelassene Krankenhaus der Beklagten (im Folgenden: Krankenhaus) behandelte 2017 zwei Versicherte der klagenden Krankenkasse (im Folgenden: KK) vollstationär und rechnete beide Behandlungsfälle jeweils unter Einbeziehung des OPS-Kodes 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) nach Maßgabe der DRG G52Z ab. Die KK beglich die Rechnungen iH von 7115,75 Euro und 7312,45 Euro vollständig und leitete keine Fallprüfung durch den (damaligen) Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Nach Auswertung der Qualitätsberichte des Krankenhauses für das Jahr 2017 gelangte die KK zu der Einschätzung, dass die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-550.1 nicht vorgelegen hätten. Die auf teilweise Rückerstattung der Vergütung für die beiden streitigen und zwei weitere Behandlungsfälle gerichtete Klage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 21.10.2021). Das LSG hat die auf die beiden streitigen Behandlungsfälle beschränkte Berufung der KK zurückgewiesen. Die KK habe den noch streitigen Rechnungsbetrag iH von 3428,56 Euro nicht ohne Rechtsgrund gezahlt. Dabei könne dahingestellt bleiben, ob sie eine Strukturprüfung oder eine Einzelfallprüfung durchgeführt habe. Für beide Prüfungsregime erfülle ihr Vorgehen nicht die notwendigen Voraussetzungen. Soweit sich die KK darauf berufe, dass das Krankenhaus seiner Dokumentationspflicht hinsichtlich des OPS-Kodes 8-550 nicht nachgekommen sei, verweigere dieses zu Recht die Herausgabe der Teamprotokolle (inklusive der Patientenakten), weil die KK kein Prüfverfahren eingeleitet habe. Insofern bestehe ein Beweisverwertungsverbot und bleibe die KK hinsichtlich der Voraussetzungen des Rückerstattungsanspruchs beweisbelastet. Die jährlichen Qualitätsberichte des Krankenhauses seien nicht geeignet, einen Rückerstattungsanspruch der KK zu beweisen. Notwendige Ermittlungsmaßnahmen im Sinne einer Strukturprüfung wären vielmehr etwa das Beiziehen von Dienstverträgen und Dienstplänen. Die von der KK nicht veranlasste Prüfung sei nicht gleichsam "ins Blaue hinein" im gerichtlichen Verfahren nachzuholen.

Die KK wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG.

II. Die Beschwerde der klagenden KK ist hinsichtlich der Rüge eines Verfahrensmangels unzulässig (dazu 2.) und hinsichtlich der Grundsatzrüge jedenfalls unbegründet (dazu 1.). Sie ist deshalb insgesamt zurückzuweisen.

1. Grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist (stRspr, vgl zB BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 89/18 B - SozR 4-2500 § 291 Nr 3 RdNr 4). Dies ist vorliegend nicht der Fall.

a) Die KK formuliert folgende Rechtsfrage:
"Muss die Krankenkasse auch für eine isolierte sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ab dem 01.01.2016 ein MD-Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. einleiten?"

Diese Rechtsfrage erfasst allerdings den Kern des Rechtsstreits insofern nicht, als streitentscheidend nicht die Frage ist, ob die KK zur Einleitung eines Prüfverfahrens verpflichtet war, sondern welche Rechtsfolgen sich aus der Nichteinleitung im Hinblick auf den mit der Klage geltend gemachten Erstattungsanspruch ergeben (vgl zu dieser Differenzierung auch BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - RdNr 25 ff). Sinngemäß müsste die Rechtsfrage daher lauten, ob die Nichteinleitung eines Prüfverfahrens durch die KK nach § 275 Abs 1c SGB V id ab dem 1.1.2016 (bis zum 31.12.2019) geltenden Fassung (Art 6 Nr 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung - Krankenhausstrukturgesetz - vom 10.12.2015, BGBl I 2229, siehe jetzt § 275c Abs 1 SGB V) bei einer isolierten Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung im Streit über die Rückerstattung vorbehaltlos gezahlter Krankenhausvergütung ein Beweisverwertungsverbot hinsichtlich der Unterlagen zur Folge hat, deren Herausgabe das Krankenhaus verweigert.

b) Legt man die von der KK formulierte Rechtsfrage auch unter Berücksichtigung ihres weiteren Vorbringens zur Sachaufklärungsrüge (dazu unten 2.) sinngemäß in dem vorgenannten Sinne aus, fehlt es gleichwohl jedenfalls an deren Klärungsbedürftigkeit.

aa) Klärungsbedürftig sind solche Fragen, deren Beantwortung zweifelhaft ist oder zu denen unterschiedliche Rechtsauffassungen vertreten werden oder die noch nicht oder nicht hinreichend höchstrichterlich geklärt sind (vgl BVerfG vom 4.11.2008 - 1 BvR 2587/06 - juris RdNr 19, BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 5/21 B - juris RdNr 26). Als bereits höchstrichterlich geklärt anzusehen ist eine Rechtsfrage auch dann, wenn das Revisionsgericht bzw das BVerfG diese zwar noch nicht ausdrücklich entschieden hat, jedoch schon eine oder mehrere höchstrichterliche Entscheidungen ergangen sind, die ausreichende Anhaltspunkte zur Beurteilung der Frage geben (vgl BSG vom 16.4.20