Leitsatz

1. Arbeitstherapie für gesetzlich Krankenversicherte nutzt als medizinische Therapie den Erwerb und die Verbesserung von Grundarbeitsfähigkeiten, um Krankheit - nach ärztlichem Behandlungsplan unter ärztlicher Überwachung - in einem umfassenden Sinne zu behandeln.

2. Versicherte erhalten von der gesetzlichen Krankenversicherung stationäre, teilstationäre oder ambulante Arbeitstherapie als eigenständige (isolierte) Leistung in der Regel auf Antrag.

3. Versicherte der gesetzlichen Rentenversicherung können stationäre, teilstationäre oder ambulante Arbeitstherapie als eigenständige Leistung zur medizinischen Rehabilitation beanspruchen.

Verfahrensgangvorgehend SG Oldenburg (Oldenburg), 24. Januar 2007, Az: S 6 KR 263/05, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, 3. November 2010, Az: L 4 KR 212/07, Urteil
Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 3. November 2010 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 3218,76 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer Arbeitstherapie.

Der 1982 geborene L. (Versicherter) ist bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert. Sie gewährte ihm vom 5.12.2002 bis 15.8.2003 wegen einer emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung - Borderline-Typus (ICD 10: F 60.31) mit latenter Suizidalität und Dysthymia (ICD 10: F 34.1) teilstationäre Behandlung im Zentralkrankenhaus B. (Krankenhaus). Psychologische Psychotherapeutin S. und Ergotherapeutin H. (Abteilung Ergotherapie des Zentrums für Psychiatrie und Psychotherapie des Krankenhauses) beantragten während dieser Behandlung unter dem 25.4.2003 bei der Beklagten, dem Versicherten nach dessen Entlassung aus der teilstationären Behandlung eine sechs Monate dauernde klinische Arbeitstherapie zu gewähren. Die Beklagte leitete den Antrag innerhalb von zwei Wochen zuständigkeitshalber an den klagenden Rentenversicherungsträger weiter, die damalige LVA (im Folgenden: Klägerin). Da die Klägerin den Antrag mangels Unterschrift des Versicherten zurücksandte, erhielt sie über die Beklagte am 18.7.2003 einen vom Versicherten unterschriebenen Antrag. Sie bewilligte und gewährte dem Versicherten eine klinische Arbeitstherapie vom 25.8.2003 bis 24.2.2004 (Bescheid vom 20.8.2003), forderte aber vergeblich von der Beklagten Erstattung von insgesamt 3218,76 Euro (Pflegekosten: 3037,44 Euro, Fahrkosten: 148,80 Euro, Beiträge zur Unfallversicherung: 32,52 Euro). Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen (Urteil vom 24.1.2007), das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die Beklagte sei nicht leistungszuständig gewesen, weil die Arbeitstherapie nicht stationär durchgeführt worden und nicht ärztlich verantwortet gewesen sei (Urteil vom 3.11.2010).

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 15 Abs 1 Satz 1 SGB VI iVm § 26 Abs 2 Nr 7 SGB IX. Die Beklagte habe die Arbeitstherapie als eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation erbringen müssen, nicht die Klägerin. Sie habe nach § 15 Abs 1 Satz 1 SGB VI Arbeitstherapie nur im Rahmen von anderen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu leisten. Hieran habe es gegenüber dem Versicherten gefehlt.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 3. November 2010 und das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 24. Januar 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 3218,76 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie sieht von einer Stellungnahme ab.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.

Der Senat lässt die Frage offen, ob sich das zulässig mittels einer allgemeinen Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) geltend gemachte klägerische Erstattungsbegehren nach § 14 SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (idF durch Art 1 des Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl I 1046 nebst nachfolgenden Änderungen, zuletzt durch Art 1 des Gesetzes vom 23.4.2004, BGBl I 606) oder nach § 104 SGB X richtet (zu dessen Anwendbarkeit auf Zuständigkeitsstreitigkeiten zwischen Rehabilitationsträgern vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 10 ff, BSGE 104, 294 = SozR 4-3250 § 14 Nr 9, RdNr 11 ff). Dies hängt davon ab, dass das Krankenhaus am 25.4.2003 eine Arbeitstherapie mit Willen des Versicherten beantragte. Bestand - im Sinne einer Vollmacht - das Einverständnis des Versicherten mit diesem Antrag, kam für die Klägerin als in diesem Falle zweitangegangenem Rehabilitationsträger Erstattung allein nach § 14 Abs 4 SGB IX in Betracht (dazu 1.), andernfalls - bei Fehlen einer Vollmacht - lediglich nach § 104 SGB X (dazu 2.). Das LSG hat zum Einverständnis des Versicherten mit dem ersten Antragsschreiben keine Feststellungen getroffen. Dennoch bedarf es keiner Zurückverweisung, weil die Voraussetzungen keines der beiden Erstattungsansprüche erfüllt sind. Die Klägerin war im Innenverhältnis zur Beklagten stets verpflichtet, die Kosten der Arbeitstherapie des Versicherten endgültig zu tragen (dazu 3.).

1. § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX ist einzige und zugleich privilegierte Anspruchsgrundlage des Erstattungsbegehrens, wenn die Beklagte einen Antrag des Versicherten innerhalb der Zweiwochenfrist des § 14 Abs 1 Satz 1 SGB IX an die Klägerin als zweitangegangenen Rehabilitationsträger weiterleitete.

Der Erstattungsanspruch nach § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX ist nur dann eröffnet, wenn die Klägerin als zweitangegangener Rehabilitationsträger die Arbeitstherapie auf einen Antrag nach § 14 Abs 1 Satz 2 bis 4 SGB IX bewilligte. § 14 Abs 4 Satz 1 und 2 SGB IX trifft nach seinem Sinn und Zweck sowie dem Regelungssystem für zweitangegangene Rehabilitationsträger eine Spezialregelung gegenüber § 102 SGB X. Dieser spezielle Anspruch geht den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vor.

Dass die Klägerin zweitangegangener Rehabilitationsträger war, steht nicht fest. § 14 Abs 1 Satz 2 SGB IX umschreibt zweitangegangene Träger bei antragsabhängigen Leistungen in Abhängigkeit von einer Antragstellung: Stellt der Rehabilitationsträger, bei dem zuerst Leistungen beantragt worden sind (erstangegangener Rehabilitationsträger), binnen zwei Wochen fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich, das heißt innerhalb der Zweiwochenfrist, dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger (zweitangegangener Rehabilitationsträger) zu (§ 14 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB IX). So lag es hier, wenn das Schreiben vom 25.4.2003 ein Antrag des Versicherten auf Leistung klinischer Arbeitstherapie war. Dann war dieser Antrag nämlich an die Beklagte gerichtet. Sie leitete ihn innerhalb der Frist von zwei Wochen (§ 14 Abs 1 Satz 1 SGB IX) an die Klägerin weiter. Allein auf diese Regelung - und nicht auf die weiteren über die Leistungen von Amts wegen (§ 14 Abs 3 SGB IX) - ist vorliegend abzustellen. Die Klägerin leistete nämlich tatsächlich nicht von Amts wegen (vgl zur Berechtigung der Rentenversicherungsträger § 115 Abs 4 Satz 1 SGB VI). Sie erfüllte auch im Außenverhältnis zum Versicherten nicht die Pflicht eines anderen Trägers, der von Amts wegen zu leisten hat. Als einziger anderer Träger, dessen Pflicht die Klägerin erfüllen konnte, kam lediglich die Beklagte in Betracht. Sie ist indes kein Rehabilitationsträger, der von Amts wegen tätig wird. Nach § 19 Satz 1 SGB IV werden Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Antrag erbracht, soweit sich aus dem SGB V nichts Abweichendes ergibt, was hier nicht der Fall ist. Sind Rehabilitationsmaßnahmen nicht von Amts wegen, sondern nur auf Antrag des Rehabilitanden zu gewähren, ist es erforderlich, dass ein solcher Antrag gestellt wird, um den materiellen Anspruch zu begründen und ein Verwaltungsverfahren zur Gewährung der beantragten Leistung zu eröffnen.

Die rechtlichen Anforderungen an einen Antrag auf Leistung klinischer Arbeitstherapie bestimmen sich grundsätzlich nach den allgemeinen Regeln. Ein einfacher, ohne Einbeziehung des Versicherten gestellter Kostenübernahmeantrag eines Krankenhauses genügt zur Einleitung, Fortführung oder Wiederaufnahme eines ursprünglichen Rehabilitationsverfahrens jedenfalls regelmäßig nicht (so bereits BSG SozR 3-2200 § 1236 Nr 3 S 12 zu einem Sachverhalt vor Inkrafttreten des SGB IX). Andererseits bedarf ein Antrag weder zwingend einer Unterschrift des Versicherten noch einer beigefügten Einverständniserklärung des Rehabilitanden (vgl zum Fall einer vorliegenden Einverständniserklärung BSGE 57, 157, 159 = SozR 2200 § 1236 Nr 45). Vielmehr reicht es auch bereits aus, wenn der Antrag in Vertretung des Versicherten mit Vertretungsmacht gestellt wird (BSG SozR 3-2200 § 1237 Nr 2 S 8, § 13 SGB X). Ein Beteiligter kann sich nach § 13 Abs 1 Satz 1 SGB X durch einen Bevollmächtigten vertreten lassen. Die Vollmacht ermächtigt zu allen das Verwaltungsverfahren betreffenden Verfahrenshandlungen, sofern sich aus ihrem Inhalt nicht etwas anderes ergibt. Der Bevollmächtigte hat auf Verlangen seine Vollmacht schriftlich nachzuweisen (§ 13 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB X).

Es steht nicht fest, dass die Unterzeichnerinnen (Ergotherapeutin H. und Psychologische Psychotherapeutin S.) mit dem Schreiben vom 25.4.2003 namens und in Vollmacht des Versicherten einen Antrag für den Versicherten stellten. Zwar spricht aufgrund der Gesamtumstände viel dafür, dass die Unterzeichnerinnen, wenn auch nicht ausdrücklich, so doch konkludent für den Versicherten handelten (vgl auch BSG SozR 3-2200 § 1237 Nr 2 S 8). Mangels näherer Feststellungen des LSG zur Vollmacht kann der erkennende Senat jedoch nicht abschließend beurteilen, ob die Voraussetzungen einer wirksamen Stellvertretung erfüllt waren.

Wenn das Schreiben vom 25.4.2003 keinen wirksamen Antrag des Versicherten darstellte, scheidet ein Erstattungsanspruch aus § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX aus. Denn die Klägerin war dann kein zweitangegangener Rehabilitationsträger im Rechtssinne. Sie entschied und leistete in diesem Falle nämlich als erstangegangener Träger aufgrund des Antrags vom 18.7.2003. Dieser vom Versicherten unterschriebene Antrag war von vornherein an die Klägerin gerichtet. Die Beklagte übersandte ihn der Klägerin als Adressatin (§ 16 Abs 2 Satz 1 SGB I). Für den Status als erstangegangener Träger ist es unerheblich, dass die Klägerin den Antrag vom 18.7.2003 an die Beklagte als zweitangegangenen Rehabilitationsträger weiterleitete. Denn die Klägerin bewilligte und erbrachte die Rehabilitationsleistung selbst (Bescheid vom 20.8.2003). Für die Klägerin als erstangegangener Träger kommt hier Erstattung lediglich nach § 104 SGB X in Betracht (dazu 2.).

Im Falle wirksamer Stellvertretung und damit Anwendbarkeit des § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX sind dessen Voraussetzungen nicht erfüllt. Der Anspruch setzt nämlich voraus, dass nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach § 14 Abs 1 Satz 2 bis 4 SGB IX festgestellt wird, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung "zuständig" ist. In diesem Sinne "zuständig" ist ein Träger, der ohne die Regelung in § 14 SGB IX zuständig wäre und von dem der Versicherte die gewährte Maßnahme hätte beanspruchen können (zum Ganzen vgl bereits BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, RdNr 10 ff mwN, BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 12 RdNr 9 mwN). Daran fehlt es, weil die Klägerin selbst für die Leistung "zuständig" war (dazu 3.).

2. § 104 SGB X ist die einzige maßgebliche Anspruchsgrundlage zugunsten der Klägerin, wenn nicht das Schreiben vom 25.4.2003, sondern erst das Begehren vom 18.7.2003 der maßgebliche Antrag des Versicherten war. Denn die Klägerin hat in diesem Falle auf den ersten tatsächlich vom Versicherten gestellten Rehabilitationsantrag hin ihre Zuständigkeit gegenüber dem Versicherten geprüft und bejaht (§ 14 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 und 2 SGB IX). In solchen Fällen begründet § 14 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 und 2 SGB IX nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 9 ff) für das Erstattungsverhältnis zwischen den Trägern eine nachrangige Zuständigkeit des erstangegangenen Trägers, wenn er nach den Zuständigkeitsregelungen außerhalb von § 14 SGB IX unzuständig, ein anderer Träger aber zuständig gewesen wäre. Dies ermöglicht es, dass der erstangegangene Rehabilitationsträger im Rahmen eines Erstattungsstreits sich die Kosten der Rehabilitationsmaßnahme nach § 104 SGB X vom vorrangig zuständigen Rehabilitationsträger erstatten lässt. Es ist hierbei unerheblich, dass der erstangegangene Träger irrtümlich angenommen hat, er sei zweitangegangener Träger.

Ein Fall des § 103 SGB X liegt nicht vor. Die Norm regelt den Anspruch des Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist. Der Anspruch auf die geleistete Rehabilitationsmaßnahme gegen die Klägerin ist aber nicht nachträglich entfallen. Die Klägerin beruft sich vielmehr darauf, irrtümlich von ihrer Zuständigkeit im Rahmen der Prüfung innerhalb von zwei Wochen nach Zugang des Leistungsantrags des Versicherten ausgegangen zu sein. Für solche Fälle kann lediglich ein Anspruch aus § 104 SGB X eingreifen.

Die Voraussetzungen des § 104 SGB X sind indes nicht erfüllt. Denn die Klägerin war als erstangegangener Träger auch endgültig verpflichtet, nach den §§ 9 ff SGB VI iVm § 26 Abs 2 Nr 7 SGB IX dem Versicherten die Arbeitstherapie zu gewähren (dazu 3.).

3. Die Beklagte war für die dem Versicherten gewährte Arbeitstherapie weder iS von § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX zuständig noch iS von § 104 SGB X vorrangig zuständig. Der Versicherte konnte die Arbeitstherapie ihrer Art nach von der Beklagten nach ihrem materiellen Recht - der Zuständigkeitsordnung außerhalb von § 14 SGB IX (vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 19, BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, RdNr 16) - nicht beanspruchen. Die Voraussetzungen der insoweit allein in Betracht kommenden Rechtsgrundlage des § 42 SGB V (dazu a) waren nicht erfüllt. Zwar war die vom Versicherten begehrte und in Anspruch genommene Rehabilitationsmaßnahme eine Arb