Verfahrensgangvorgehend SG Aachen, 29. Juli 2009, Az: S 13 (2,21) KR 99/07, Urteil
vorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 9. September 2009, Az: L 16 KR 136/08, Urteil
Tatbestand1

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin Anspruch auf weitere Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 20,26 Euro hat, weil die Beklagte die Abrechnung um einen Abschlag in Höhe von 0,5 % des Rechnungsbetrages (sog "Krankenhaus-Sanierungsbeitrag") gekürzt hat.

Die Klägerin - als gGmbH Betreiberin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses - ist Mitglied der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW), die wiederum Mitglied der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) ist. Mit Wirkung vom 1.1.2007 war nach § 8 Abs 9 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG - idF des Art 19 Nr 2 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 - GKV-WSG - BGBl I 378) bis zum Inkrafttreten einer neuen gesetzlichen Regelung zur Finanzierung der Krankenhäuser ein Abschlag in Höhe von 0,5 % des Rechnungsbetrages vorzunehmen und auf der Rechnung auszuweisen. Die DKG vereinbarte mit den Verbänden der Krankenkassen (KKn) ua, dass die Kürzung der Rechnungen für Patienten, die nach dem 30.6.2007 entlassen werden, im Rahmen des maschinellen Abrechnungsverfahrens mit der Rechnungslegung ab dem 1.7.2007 beginnt (§ 1 Abs 2 "Empfehlungsvereinbarung zur Umsetzung der Abschlagsregelung nach § 8 Abs. 9 KHEntgG", Stand: 4.4.2007, vgl https://www.gkv-spitzenverband.de/upload/0,5_Prozent-Abschlag_2007_844.pdf). Da die Klägerin - ebenso wie die DKG und die KGNW - § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG für verfassungswidrig hält, erkannte sie gegenüber der Beklagten Rechnungskürzungen nach dieser Vorschrift generell nur vorläufig unter dem Vorbehalt der gerichtlichen Klärung an und behielt sich "alle weiteren Rechte", insbesondere "die Geltendmachung der Rückerstattung der einbehaltenen bzw. zu Unrecht gekürzten Mittel" vor (Schreiben vom 21.6.2007). Der Abschlag von 0,5 % des jeweiligen Rechnungsbetrages von 31 Schlussrechnungen für von der Klägerin erbrachte stationäre Krankenhausbehandlungen an Versicherte der Beklagten, die nach dem 30.6.2007 aus dem Krankenhaus entlassen wurden, betrug insgesamt 512,67 Euro, die Beklagte zahlte die um diesen Betrag gekürzte Vergütung des ursprünglichen Rechnungsbetrages an die Klägerin aus.

Das SG hat die am 18.12.2007 erhobene Klage auf Zahlung weiterer Vergütung in Höhe von 512,67 Euro abgewiesen (Urteil vom 29.7.2008). Im Berufungsverfahren hat die Klägerin nach Abschluss eines gerichtlichen Teilvergleichs nur noch die Zahlung von 20,26 Euro restlicher Vergütung geltend gemacht, nämlich für stationäre Krankenhausbehandlungen der bei der Beklagten versicherten A. P. vom 15.7. bis 16.7.2007 (2,30 Euro), H. L. vom 25.7. bis 1.8.2007 (7,45 Euro) und Waldemar Werner vom 12.8. bis 15.8.2007 (10,51 Euro).

Das LSG hat die (zugelassene) Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Beklagte habe die notwendigen, richtig abgerechneten stationären Krankenhausbehandlungen vollständig bezahlt. Der Klägerin stehe kein Anspruch auf weitere Vergütung in Höhe von 20,26 Euro zu, denn die Beklagte habe zu Recht einen Abschlag von 0,5 % des Rechnungsbetrages nach der verfassungsgemäßen Regelung des § 8 Abs 9 Satz 1 KHEntgG vorgenommen (Urteil vom 9.9.2009).

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Art 74 Abs 1 Nr 12 und Nr 19a GG iVm Art 72 Abs 2 GG, Art 12 Abs 1 GG, Art 14, Art 3 Abs 1 GG, des Rückwirkungsverbots (Art 20 GG bzw Art 14 GG iVm Art 20 GG) sowie einen Verstoß gegen die verfassungsrechtlichen Vorgaben für Sonderabgaben. Sie beruft sich auf ein Rechtsgutachten von Prof. Dr. Sodan (Juni 2007) und führt im Wesentlichen aus: Die Regelung sei schon formell verfassungswidrig. Auf Art 74 Abs 1 Nr 19a GG könne sich der Bund dafür nicht stützen, da der Abschlag keine Regelung der Krankenhauspflegesätze sei. Auch seien die Voraussetzungen des Art 74 Abs 1 Nr 12 GG nicht erfüllt: Die Verlagerung der Beitragslast auf Dritte sei nur dann nicht zu beanstanden, sofern - anders als vorliegend - sachorientierte Anknüpfungspunkte für eine fremdnützige Sozialversicherungslast Dritter bestünden. § 8 Abs 9 KHEntgG sei auch materiell verfassungswidrig, denn die Regelung verstoße zumindest gegen den objektiv-rechtlichen Gehalt von Verfassungsrecht. Nicht die Funktionsfähigkeit des Gesundheitssystems, sondern lediglich der Schuldenabbau bei einigen KKn sei das gesetzgeberische Ziel gewesen, um den Gesundheitsfond einführen zu können. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) habe nämlich in dem maßgeblichen Zeitraum insgesamt Einnahmeüberschüsse erzielt. Die Verschuldung einzelner KKn habe auf ihrem rechtswidrigen Verhalten beruht, Kredite aufzunehmen statt die Beiträge zu erhöhen. Die Entschuldung der KKn hätte deshalb durch Beitragserhöhungen und nicht durch Belastungen der Krankenhäuser erfolgen dürfen. Der Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser verstoße zudem als unzulässige Sonderabgabe gegen Art 14, Art 12 Abs 1 iVm Art 105 und Art 110 GG und Art 3 Abs 1 GG. Es fehle an einem von der Rechtsprechung des BVerfG geforderten besonderen sachlichen Rechtfertigungsgrund: Das Krankenhaus stehe als Leistungserbringer insbesondere nicht in einer besonderen Sachnähe zu dem Zweck der Schuldentilgung. Der Rechnungsabschlag greife zudem nachträglich rückwirkend für den Zeitraum vom 1.1.2007 bis zum Inkrafttreten des GKV-WSG am 26.3.2007 in bereits entstandene Zahlungsansprüche der Krankenhausträger ein. Die für die Krankenhäuser sich durch das GKV-WSG ergebenden Belastungen seien nach den Grundsätzen des additiven Grundrechtseingriffs in einer Gesamtschau als Paket verfassungsrechtlich zu bewerten, nicht nur isoliert bezogen auf den Rechnungsabschlag von 0,5 %. Als Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser trete die Streichung der Rückzahlungsverpflichtung nicht verbrauchter Mittel zur Anschubfinanzierung der Jahre 2004 bis 2006 und die Verringerung des Mindererlösausgleichs von 40 % auf 20 % hinzu. Die Gesamtbelastung sei durch die im Gesetzgebungsverfahren verwendeten Zahlen ausreichend belegt.

Die Klägerin beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. September 2009 und des Sozialgerichts Aachen vom 29. Juli 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 20,26 Euro nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basissatz ab dem 18. Dezember 2007 zu zahlen,

hilfsweise, das Verfahren nach Art 100 Abs 1 GG auszusetzen und dem Bundesverfassungsgericht zur Entscheidung vorzulegen, ob § 8 Abs 9 KHEntgG formell und materiell verfassungswidrig ist.

Die Beklagte beantragt sinngemäß,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe9

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG ihre Berufung gegen das die Klage abweisende SG-Urteil zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf weitere 20,26 Euro Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlungen der bei der beklagten KK versichert gewesenen P., L. und W. vom 15.7. bis 16.7.2007, 25.7. bis 1.8.2007 bzw 12.8. bis 15.8.2007.

Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Das klagende Krankenhaus macht den Anspruch auf weitere Vergütung für die Krankenhausbehandlung zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend (vgl allgemein: BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3, BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10, BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl zur Notwendigkeit BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1, BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2).

Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf weitere Vergütung in Höhe des gesetzlichen Rechnungsabschlags sind nicht erfüllt. Die Klägerin könnte die geltend gemachte weitere Vergütung nur beanspruchen, wenn das BVerfG aufgrund einer Vorlage nach Art 100 Abs 1 GG die Regelung des § 8 Abs 9 KHEntgG (in der vom 1.1.2007 bis 31.12.2008 geltenden Fassung des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, aufgehoben mit Wirkung vom 1.1.2009 durch das Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) für nichtig erklären würde. Denn die Beteiligten streiten ausschließlich darüber, ob § 8 Abs 9 KHEntgG verfassungsgemäß ist. Im Einklang mit den Feststellungen des LSG besteht zwischen den Beteiligten Einigkeit darüber, dass die Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm §§ 7 ff KHEntgG sowie nach dem Krankenhausbehandlungsvertrag NRW vom 6.12.1996 idF vom 19.8.1998 gemäß § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V erfüllt sind: Die Versicherten bedurften danach der Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V). Die erbrachten Behandlungsleistungen der Klägerin erfüllten die Voraussetzungen der abgerechneten Positionen. Die Beklagte berechnete auch die Höhe des Rechnungsabschlags zutreffend nach § 8 Abs 9 KHEntgG. Der erkennende Senat sieht sich jedoch nicht veranlasst, den Rechtsstreit auszusetzen und das BVerfG anzurufen, weil § 8 Abs 9 KHEntgG formell (dazu 1.) und materiell (dazu 2.) verfassungsgemäß ist.

1. § 8 Abs 9 KHEntgG ist formell verfassungsgemäß. Die Norm ist nach den Regelungen des Grundgesetzes zustande gekommen.

Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes folgt jedenfalls aus Art 74 Abs 1 Nr 19a iVm Art 72 Abs 2 GG. Danach erstreckt sich die konkurrierende Gesetzgebung ua auf die Regelung der Krankenhauspflegesätze, wenn und soweit die Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse im Bundesgebiet oder die Wahrung der Rechts- oder Wirtschaftseinheit im gesamtstaatlichen Interesse eine bundesgesetzliche Regelung erforderlich macht. Der Abschlag nach § 8 Abs 9 KHEntgG stellt als Vergütungsregulierung eine Regelung der Krankenhauspflegesätze im Sinne dieser Vorschrift (dazu a) dar, für die eine bundesgesetzliche Regelung erforderlich ist (dazu b).

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a) Zu den Regelungen der Krankenhauspflegesätze iS von Art 74 Abs 1 Nr 19a GG gehören Bestimmungen über Entgelte für teilstationäre und stationäre Krankenbehandlung Erfasst werden - entgegen der Ansicht der Klägerin - alle Regelungen, die diese Entgelte in ihrer Struktur oder Höhe beeinflussen. So liegt es bei § 8 Abs 9 KHEntgG idF des GKV-WSG, der wie folgt lautet:
"Bei gesetzlich krankenversicherten Patienten, die nach dem 31. Dezember 2006 entlassen werden, ist ein Abschlag in Höhe von 0,5 vom Hundert des Rechnungsbetrags vorzunehmen und auf der Rechnung des Krankenhauses auszuweisen, der Abschlag gilt bis zum Inkrafttreten einer neuen gesetzlichen Regelung zur Finanzierung der Krankenhäuser für den Zeitraum nach dem Jahr 2008. Haben Krankenkassen Rechnungen nach Satz 1 ohne Abschlag bezahlt, ist der Krankenhausträger verpflichtet, jeweils einen Betrag in Höhe von 0,5 vom Hundert des Rechnungsbetrags an die jeweilige Krankenkasse zu erstatten. Bemessungsgrundlage für den Abschlag nach Satz 1 und 2 ist die Höhe der abgerechneten Entgelte nach § 6 Abs. 2a und § 7 Satz 1 Nr. 1 bis 3 und 5 einschließlich der Abschläge bei Verlegungen. Bei der Ermittlung des Erlösausgleichs nach § 4 Abs. 9 und § 6 Abs. 3 Satz 6 wird die Erlösminderung infolge des Abschlags nicht berücksichtigt."

Keiner Vertiefung bedarf, dass dem Bund die Gesetzgebungskompetenz zudem aus Art 74 Abs 1 Nr 12 GG zusteht. Hiernach erstreckt sich die konkurrierende Gesetzgebung auf die Sozialversicherung. Diese Kompetenzregelung umfasst auch Regelungen der Finanzierung der Sozialversicherung (BVerfGE 14, 312, 318 = SozR Nr 1 zu Art 108 GG, BVerfGE 75, 108, 146 = SozR 5425 § 1 Nr 1, BVerfGE 81, 156, 185 = SozR 3-4100 § 128 Nr 1 S 3, BVerfGE 99, 202, 212 = SozR 3-4100 § 128a Nr 9 S 53). Dazu gehören Regelungen nicht nur zur Aufbringung der Beiträge im engeren Sinne, sondern auch zur finanziellen Entlastung der Sozialversicherungssysteme. Beides dient gleichermaßen dem Erhalt ihrer Leistungsfähigkeit (BVerfGE 114, 196 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 49).

b) Eine bundesgesetzliche Regelung war auch erforderlich. Die Wahrung der Rechts- und Wirtschaftsordnung gebietet es, das System der GKV für ganz Deutschland einheitlich zu regeln. Erforderlich sind eine einheitliche Berechnungsmethode und daher auch eine einheitliche Regelung der Berechnungsgrundlagen und, wenn auf diese Berechnungsgrundlagen durch Gesetz Einfluss genommen werden soll, eine einheitliche Reglementierung. Wollte man die Reglementierung der Kosten für Waren und Dienstleistungen im Gesundheitswesen und damit das wesentliche Instrument zur Begrenzung der Beitragssätze der Regelung durch die Landesgesetzgeber überlassen, so müsste ein bundesweiter Wettbewerb hingenommen werden, der aus unterschiedlichen Preisreglementierungen entstünde. Anbieter mit ausreichender Wirtschaftskraft könnten die Märkte meiden, die durch strenge Preisbeschränkungen gekennzeichnet sind. Hier würden nur noch Anbieter auftreten, die den stark reglementierten Preis halten können, dies aber mit Qualitätsabstrichen erreichen. Eine Versorgung der Versicherten auf gleichmäßig hohem Niveau könnte nicht mehr gewährleistet werden (BVerfGE 114, 196 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 53). Da das Vergütungssystem für die Krankenhäuser in diesem Sinne bundesweit einheitlich ist, müssen auch - wie es zutreffend in der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG heißt - die für alle Krankenhäuser geltenden Rahmenbedingungen (hier: der Vergütungsabschlag) im Interesse eines einheitlichen Standards der stationären Versorgung der Bevölkerung bundesweit einheitlich geändert werden (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD - Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - BT-Drucks 16/3100, S 93 zur Begründung A. Allgemeiner Teil III).

2. § 8 Abs 9 KHEntgG ist auch materiell verfassungsgemäß. Der Senat unterstellt zugunsten der Klägerin, dass sie sich auf die Grundrechte der Art 12 Abs 1 GG (dazu a und c), Art 14 GG - ggf iVm Art 2 Abs 1 GG (dazu b und c) sowie Art 3 Abs 1 GG (dazu d) berufen kann, obwohl nicht feststeht, dass sie sich als juristische Personen des Privatrechts nicht überwiegend im Eigentum der öffentlichen Hand befindet (zum Problem der Grundrechtsfähigkeit gemäß Art 19 Abs 3 GG in solchen Fällen vgl zB: BVerfG SozR 4-3300 § 9 Nr 3 RdNr 77 f, BVerfGE 45, 63, 79 f, BVerfGE 68, 193, 212 f = SozR 5495 Art 5 Nr 1, BVerfGE 70, 1, 15 = SozR 2200 § 376d Nr 1, zu einem mehrheitlich in öffentlicher Hand befindlichen Stromversorgungsunternehmen vgl BVerfG, Beschluss vom 16.5.1989 - 1 BvR 705/88 -, NJW 1990, 1783, vgl insgesamt BVerfG, Beschluss vom 18.5.2009 - 1 BvR 1731/05 - NVwZ 2009, 1282). Denn die in Frage kommenden Grundrechte sind jedenfalls nicht verletzt.

a) Der Sanierungsbeitrag in Form eines Rechnungsabschlags von 0,5 % verletzt nicht Art 12 Abs 1 GG. Die Norm schützt die Erwerbszwecken dienende Tätigkeit (vgl BVerfGE 114, 196 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 129). Jede Preisreglementierung - wie auch der Rechnungsabschlag - enthält eine Berufausübungsregelung (vgl BVerfGE 68, 193, 216 = SozR 5495 Art 5 Nr 1, BVerfGE 106, 275, 298 = SozR 3-2500 § 35 Nr 2 S 22, BVerfG, Beschluss vom 1.9.1999 - 1 BvR 264/95 ua -, SozR 3-5407 Art 30 Nr 1 S 3 f, BVerfGE 114, 196 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 129). Berufsausübungsregelungen müssen durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt sein. Dazu gehö