Leitsatz

1. Leistet ein zugelassener Heilmittelerbringer entsprechend seiner Berechtigung und Verpflichtung einem Versicherten aufgrund ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung, erwächst ihm daraus ein gesetzlicher Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse (Anschluss an und Weiterentwicklung von BSG vom 28.9.2010 - B 1 KR 3/10 R = BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr 6).

2. Ein zugelassener Heilmittelerbringer erwirbt insoweit keinen Vergütungsanspruch, als er einem Versicherten Heilmittel entsprechend einer vertragsärztlichen Verordnung leistet, die offenkundig den Höchstmengenvorgaben der Heilmittel-Richtlinien (juris: HeilMRL) widerspricht, welche das Wirtschaftlichkeitsgebot sichern (Anschluss an und Weiterentwicklung von BSG vom 27.10.2009 - B 1 KR 4/09 R = BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5).

Verfahrensgangvorgehend SG Mannheim, 18. Februar 2009, Az: S 5 KR 3270/08, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 26. Oktober 2010, Az: L 11 KR 1322/09, Urteil
Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert wird für das Revisionsverfahren auf 51,84 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung von weiteren vier physiotherapeutischen Behandlungen.

Der Kläger betreibt eine Praxis für Physiotherapie und ist zur Versorgung der Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK) mit physiotherapeutischen Leistungen zugelassen. Er ist Mitglied des VDB-Physiotherapieverbandes e.V. Dessen Landesverband Baden-Württemberg schloss mit (dem Landesverband) der Beklagten am 16.7.2002 einen "Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 SGB V" (RV). Der RV trat am 1.12.2002 in Kraft und wurde zum 31.12.2006 gekündigt. Er regelt ua die Einzelheiten der Versorgung der Versicherten mit physiotherapeutischen Leistungen, die Vergütung der Leistungen und deren Abrechnung, die Rechte und Pflichten der Vertragspartner sowie die Folgen von Vertragsverstößen (§ 2 Nr 1 RV), die "Verordnung/Kooperation zwischen Leistungserbringer und Vertragsarzt/Behandlungsdurchführung"(§ 4 RV) und die Fortgeltung des Vertrags bei Kündigung bzw Teilkündigung (§ 23 Nr 4 RV). Die Beklagte listete im Jahr 2005 die Prüfpunkte bei unvollständigen und inhaltlich fehlerhaften Heilmittelverordnungen auf. und teilte sie sämtlichen Heilmittelerbringern in Baden-Württemberg mit.

Facharzt für Innere Medizin Dr E verordnete am 9.7.2008 als Erstverordnung dem bei der Beklagten Versicherten R zehn krankengymnastische Behandlungen (Indikationsschlüssel EX3a) zur Wiederherstellung und Besserung der gestörten Beweglichkeit wegen eines Zustands nach Schulterluxation. Dr E gab keine medizinische Begründung für eine Verordnung außerhalb des Regelfalls an. Der Kläger erbrachte die verordneten Leistungen von Juli bis August 2008 und berechnete der Beklagten hierfür unter Berücksichtigung der Zuzahlungen einen Gesamtbetrag von 119,60 Euro. Sie beglich lediglich sechs Behandlungseinheiten, verweigerte aber die Zahlung des Restbetrages von 51,84 Euro für vier physiotherapeutische Behandlungen, weil nach den Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-RL) grundsätzlich nur sechs physiotherapeutische Behandlungen verordnet werden dürften. Der Kläger hätte dies bei Überprüfung der Verordnung erkennen können.

Das SG hat die Beklagte verurteilt, an den Kläger 51,84 Euro nebst 8 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit 4.9.2008 zu zahlen: Der Leistungserbringer müsse lediglich prüfen, ob die vertragsärztliche Verordnung eine Diagnose und die Beschreibung der Art und Benennung der Anzahl der Leistungen enthalte (Urteil vom 18.2.2009). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Klage abgewiesen: Ein Vergütungsanspruch bestehe mangels Wirksamkeit der vertragsärztlichen Verordnung nicht. Dr E habe die Höchstverordnungsmenge von sechs Einheiten (Teil 1 Abschnitt II Nr 11.2.3 Heilmittel-RL) nicht beachtet. Der Kläger habe gegen seine Pflicht verstoßen, die Verordnung des Vertragsarztes auf aus seiner professionellen Sicht erkennbare Fehler und Vollständigkeit zu überprüfen (Urteil vom 26.10.2010).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung der §§ 2 Abs 4, 12, 125 Abs 2 SGB V und des § 58 SGB X. Die Pflicht, die Übereinstimmung von Verordnung und Leistungspflicht der gesetzlichen KKn zu überprüfen, treffe nach der Regelung des § 13 Abs 8 Bundesmantelvertrag-Ärzte ausschließlich die Vertragsärzte. Sie hafteten bei Unwirtschaftlichkeit (§ 106 SGB V). Eine Prüfpflicht der Heilmittelerbringer folge weder aus § 12 SGB V noch - abgesehen vom Fall der nicht zeitgerechten Behandlung - aus den Heilmittel-RL. Der Kläger habe seinen lediglich in § 4 Nr 3 RV konkret geregelten Pflichten genügt.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. Oktober 2010 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 18. Februar 2009 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die Revision des Klägers ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Er macht zwar einen Anspruch auf Bezahlung weiterer vier physiotherapeutischer Behandlungseinheiten zulässig mittels einer allgemeinen Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) geltend. Die Voraussetzungen dieses gesetzlichen Vergütungsanspruchs (dazu 1.) sind aber nicht erfüllt, weil die ärztliche Erstverordnung über zehn Behandlungseinheiten unzulässig war, der Kläger objektiv seine Pflicht zur Überprüfung der ärztlichen Verordnung verletzt hat und dies eine weitere Vergütung ausschließt (dazu 2.).

1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V iVm § 15 Abs 1 des zum 1.12.2002 in Kraft getretenen ("Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 SGB V") RV einschließlich seiner als Anlage beigefügten Preisvereinbarung. Der RV ist grundsätzlich trotz der zum 31.12.2006 ausgesprochenen Kündigung gemäß § 23 Nr 4 RV auch für die Zeit danach weiter wirksam, da bislang eine Folgevereinbarung nicht zustande gekommen ist. § 125 Abs 2 Satz 1 Halbs 1 SGB V bestimmt, dass über die Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln, über die Preise, deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung die KKn, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer schließen. Basis dieser Verträge ist die Festlegung des Leistungsumfangs im Bereich der Heilmittel (§ 32 SGB V) durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA, vgl BSG Urteil vom 12.8.2010 - B 3 KR 9/09 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 125 Nr 6 vorgesehen). Der GBA entscheidet in Richtlinien (RL) gemäß § 92 Abs 1 Satz 1 SGB V über die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten, auch speziell über die Verordnung von Heilmitteln (§ 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 iVm Abs 6 SGB V) sowie über die Einführung neuer Heilmittel (§ 138 SGB V). Die Bindung der Heilmittelerbringer an die Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-RL) ergibt sich inzwischen unmittelbar aus § 91 Abs 6 SGB V in der ab 1.7.2008 geltenden Fassung (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378, vgl zuvor - seit 1.1.2004 - § 91 Abs 9 SGB V idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190).

§ 125 Abs 2 Satz 1 SGB V begründet im Zusammenspiel mit den konkretisierenden vertraglichen Vereinbarungen eine öffentlich-rechtliche Leistungsberechtigung und -verpflichtung für die zugelassenen (vgl § 124 Abs 1 SGB V) Heilmittelerbringer, die Versicherten mit vertragsärztlich verordneten Heilmitteln zu versorgen. Das entspricht der allgemeinen Konzeption, die der erkennende und der 3. Senat des BSG übereinstimmend dem Vergütungsrecht der nicht vertragsärztlichen Leistungserbringer zugrunde legen (vgl zB für Apotheker BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr 6, RdNr 13 mwN, BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr 5, RdNr 12 ff, für Krankenhäuser BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15 mwN, BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 7 mwN). Die Versorgung mit Heilmitteln richtet sich dagegen nicht nach dem Recht des Dienstvertrages (§ 611 BGB iVm § 69 SGB V, so noch BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 4 RdNr 13): Die Heilmittelerbringer erwerben im Gegenzug für die Erfüllung ihrer öffentlich-rechtlichen Leistungspflicht einen durch Normenverträge näher ausgestalteten gesetzlichen Anspruch auf Vergütung gegen die KKn, der schon in § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V vorausgesetzt wird. Rechtsnatur und Struktur des Vergütungsanspruchs der Heilmittelerbringer folgen der Einbindung der Heilmittelerbringer in den öffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrag der KKn (vgl hierzu Art 1 Nr 26 des Gesetzes zur Refor