Leitsatz

1. Erbringt ein Rehabilitationsträger in Bejahung seiner Zuständigkeit von Amts wegen Rehabilitationsleistungen, schließt dies Erstattungsansprüche nach §§ 103, 104 SGB 10 nicht aus (Fortentwicklung zu BSG vom 26.6.2007 - B 1 KR 34/06 R = BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4).

2. Irrt ein Rehabilitationsträger, der von Amts wegen einem Versicherten Rehabilitationsleistungen erbringt, über seine Zuständigkeit, begründet dies im Erstattungsverhältnis zu anderen Trägern nur eine nachrangige Zuständigkeit.

3. Versicherte können von ihrer Krankenkasse "Erweiterte ambulante Physiotherapie" nur als Rehabilitationsleistung beanspruchen.

Verfahrensgangvorgehend SG Berlin, 16. Oktober 2008, Az: S 72 KR 210/06, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 23. Juli 2009, Az: L 1 KR 451/08, Urteil
Tatbestand1

Die Beteiligten streiten im Rahmen eines Erstattungsstreits über die Leistungszuständigkeit für "Erweiterte Ambulante Physiotherapie" (EAP), eine Kombination von Behandlungselementen der Krankengymnastik, physikalischer Therapie und medizinischer Trainingstherapie zur Beseitigung besonders schwerer Funktions- und Leistungsbeeinträchtigungen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates.

Der 1962 geborene C. L. (im Folgenden: Versicherter) war als Straßenbauarbeiter bei der klagenden Berufsgenossenschaft in der gesetzlichen Unfallversicherung (UV) versichert, bei der beklagten Krankenkasse (KK) krankenversichert und bei der beigeladenen Trägerin in der gesetzlichen Rentenversicherung (RV) rentenversichert. Am 28.8.2001 erlitt der Versicherte bei einem Arbeitsunfall eine Prellung des linken Knies und war in der Folgezeit längere Zeit arbeitsunfähig krank. Die Klägerin leistete - ausgehend von Unfallfolgen - dem Versicherten ua am 16.1.2002 eine Arthroskopie, es erfolgten eine Teilresektion und Knorpelglättung bei Zustand nach Kreuzbandruptur und Lappeneinriss des medialen Meniskus mit Einklemmung und Knorpelläsion sowie am 1.3.2002 eine Kreuzbandplastik, an die sich ua physikalische Therapie und Krankengymnastik anschloss. Sie gewährte vom 16.4.2002 an EAP, wegen des Verdachts auf einen erneuten Riss des Kreuzbandes Ende Mai 2002 stationäre Behandlung und sodann wieder physiotherapeutische Übungsbehandlung. Der Versicherte erhielt von der Klägerin daran anschließend erneut EAP bis zum 24.7.2002.

In der Folgezeit gelangte die Klägerin zu der Erkenntnis, dass der Kreuzbandriss keine Arbeitsunfallfolge sei und lehnte gegenüber dem Versicherten - inzwischen bestandskräftig - die Gewährung von Leistungen aus der gesetzlichen UV über den 10.9.2001 hinaus ab. Die Klägerin meldete bei der Beklagten (KK) einen Erstattungsanspruch an (Schreiben vom 28.8.2002), welche später auf die Einrede der Verjährung verzichtete. Die Beklagte erstattete der Klägerin die Kosten der Krankenbehandlung, soweit sie nicht auf die Unfallfolgen zurückzuführen war, sie lehnte aber die Übernahme der Kosten der EAP ab, da es sich insoweit um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Reha) handele, für die die Beigeladene (RV-Trägerin) zuständig sei.

Das Sozialgericht (SG) ist dem gefolgt und hat nicht die Beklagte, sondern die Beigeladene (RV-Trägerin) als vorrangig zuständige Leistungsträgerin - zur Zahlung in antragsgemäßer Höhe verurteilt, die EAP sei kein Bestandteil der hier bereits abgeschlossenen akuten Krankenbehandlung gewesen (Urteil vom 16.10.2008).

Auf die (zugelassene) Berufung der Beigeladenen hat das Landessozialgericht (LSG) das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Beklagte (KK) zur Erstattung der EAP-Kosten verurteilt, weil es sich bei der EAP entgegen der Ansicht des SG um eine Akutbehandlung des Versicherten gehandelt habe. Mit der EAP habe nach den Operationen die Gebrauchsfähigkeit des Knies wiederhergestellt werden sollen, nicht aber sei der Versicherte im Sinne eines "psychosozialen umfassenden Ansatzes" im Rahmen einer Reha behandelt worden (Urteil vom 23.7.2009).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 105 SGB X sowie von §§ 27, 40 SGB V. Nicht sie, sondern die beigeladene RV-Trägerin habe dem Versicherten die EAP leisten müssen. Entgegen der Ansicht des LSG habe die EAP die akutmedizinische Behandlung nicht fortgesetzt, sondern sich eigenständig daran angeschlossen. EAP sei ambulante medizinische Reha-Maßnahme iS von § 40 Abs 1 SGB V, für die die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wegen § 40 Abs 4 SGB V hier nicht zuständig sei. Die Zugehörigkeit zum Bereich der Reha folge auch aus der allgemeinen Entwicklung der ambulanten Reha nach akuten orthopädischen oder traumatischen Erkrankungen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 23. Juli 2009 aufzuheben und die Berufung der Beigeladenen gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 16. Oktober 2008 zurückzuweisen.

Die Beigeladene beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Das LSG habe die EAP zu Recht als Fortsetzung der Akutbehandlung des Versicherten eingestuft. Der Geschehensablauf mache deutlich, dass die EAP vornehmlich das Ziel gehabt habe, die anhaltenden Bewegungs- und Belastungsschmerzen des Knies des Versicherten zu kurieren, welche akuten Behandlungsbedarf ausgelöst hätten.

Die Klägerin schließt sich dem Antrag der Beigeladenen an und tritt ihrer Auffassung bei.

Entscheidungsgründe11

Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben und das erstinstanzliche Urteil unter Zurückweisung der Berufung der beigeladenen Trägerin der RV wiederherzustellen.

Anders als das LSG entschieden hat, ist nicht die Beklagte (KK) gegenüber der klagenden Berufsgenossenschaft erstattungspflichtig, sondern die Beigeladene. Im vorliegenden Fall kommt - in Fortentwicklung der Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, jeweils RdNr 9 ff) - § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X als einzige Anspruchsgrundlage zugunsten der Klägerin in Betracht (dazu 1.). Dessen Voraussetzungen liegen in Bezug auf die Beklagte allerdings nicht vor, da es nicht um die Erstattung der Kosten für die ärztlich erbrachte oder angeordnete Versorgung mit Heilmitteln iS des SGB VII und des SGB V geht, sondern im Rechtssinne um Kosten für Leistungen der medizinischen Reha (dazu unter 2. und 3.).

1. Erstattungsansprüche zwischen den Beteiligten aus Anlass der im Jahr 2002 von der Klägerin an den Versicherten geleisteten EAP bestimmen sich hier allein nach § 104 Abs 1 und 3 SGB X.

Der Senat (aaO) hat diese Regelung als einzige Anspruchsgrundlage für den Fall herangezogen, dass ein Reha-Träger auf einen Reha-Antrag hin seine Zuständigkeit gegenüber einem Versicherten geprüft und bejaht hat (§ 14 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 und 2 SGB IX), ohne dass eine Konstellation des § 103 SGB X vorlag. In solchen Fällen begründet § 14 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 und 2 SGB IX für das Erstattungsverhältnis zwischen den Trägern eine nachrangige Zuständigkeit des erstangegangenen Trägers, wenn er nach den Zuständigkeitsregelungen außerhalb von § 14 SGB IX unzuständig, ein anderer Träger aber zuständig gewesen wäre. Dies ermöglicht es, dass der erstangegangene Reha-Träger im Rahmen eines Erstattungsstreits sich die Kosten der Reha-Maßnahme nach § 104 SGB X vom vorrangig zuständigen Reha-Träger erstatten lässt. Entsprechendes hat aber gleichermaßen nach § 14 Abs 3 SGB IX zu gelten, nämlich dann, wenn - wie vorliegend die Klägerin - der Reha-Träger derartige Leistungen nicht auf Antrag hin, sondern von Amts wegen erbringt. Nach dieser Regelung gelten dann nämlich die Absätze 1 und 2 (des § 14 SGB IX) sinngemäß. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Reha-Bedarfs. Die Klägerin hat die EAP dem Versicherten als - so zu qualifizierende - Leistung zur Teilhabe von Amts wegen erbracht, wie es § 19 Satz 2 SGB IV vorsieht.

§ 104 Abs 1 Satz 1 SGB X regelt, dass dann, wenn ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, der Leistungsträger erstattungspflichtig ist, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Ein Fall des § 103 SGB X liegt hier nicht vor. Die Norm regelt den Anspruch des Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist. Der Anspruch auf die geleistete Reha-Maßnahme gegen die Klägerin ist aber nicht nachträglich entfallen. Die Klägerin beruft sich vielmehr im Kern darauf, zunächst in Unkenntnis des zutreffenden medizinischen Sachverhalts (irrtümlich) von ihrer Zuständigkeit im Rahmen ihrer an den Versicherten von Amts wegen erbrachten Leistung ausgegangen zu sein. Für solche Fälle kann in Bezug auf Reha-Leistungen, um die es bei der EAP geht, lediglich ein Anspruch aus § 104 SGB X eingreifen, der vorliegend gegen die Beigeladene, nicht aber gegen die Beklagte berechtigt ist. Die beigeladene RV-Trägerin war dafür zuständig, die EAP als Reha-Maßnahme zu erbringen. Diese Therapieform stellt keine ärztliche Behandlung und Versorgung mit Heilmitteln im Sinne der gesetzlichen UV (§ 27 Abs 1 Nr 2 und 4 SGB VII) und im Sinne der GKV (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 und 3 iVm § 32 SGB V) dar, sondern muss der ambulanten medizinischen Reha (§ 27 Abs 1 Nr 7 SGB VII iVm § 26 Abs 2 Nr 1 SGB IX, § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 6, § 40 Abs 1 SGB V) zugeordnet werden. Daher ist die Berufung der beigeladenen Trägerin der gesetzlichen RV gegen das SG-Urteil, welches eine vorrangige Leistungspflicht der Beigeladenen angenommen hat (vgl § 40 Abs 4 SGB V), zurückzuweisen.

2. Die Beklagte ist der Klägerin nicht nach § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X zur Erstattung verpflichtet, weil dessen Voraussetzungen im Verhältnis dieser beiden Leistungsträger zueinander nicht vorliegen.

Die Beklagte war im Verhältnis zur Klägerin als UV-Trägerin kein iS von § 14 SGB IX vorrangig verpflichteter Leistungsträger, als sie dem Versicherten die EAP leistete. § 40 Abs 4 SGB V beruft eine KK nämlich nur zu Leistungen der medizinischen Reha nach § 40 Abs 1 SGB V, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 SGB VI solche Leistungen nicht erbracht werden können. Daran fehlte es hier, denn auch wenn die Klägerin selbst im Erstattungsverhältnis nicht vorrangig, sondern lediglich nachrangig materiellrechtlich leistungspflichtig war, hatte letztlich nicht die Beklagte, sondern die beigeladene RV-Trägerin die Kosten für die ambulante Reha-Maßnahme des Versicherten nach den Bestimmungen des SGB VI zu tragen.

Die klagende Trägerin der gesetzlichen UV hat zwar iS von § 104 Abs 1 SGB X Leistungen an den Versicherten