Leitsatz

1. Die Fallpauschalenvergütung eines Krankenhauses für die stationäre Behandlung Versicherter mindert sich nur dann nicht um einen Verlegungsabschlag nach der Fallpauschalenvereinbarung 2007, wenn die gesamte der Verlegung unmittelbar vorausgehende Behandlung im verlegenden Krankenhaus, die als Fallpauschale eigenständig abzurechnen ist, nicht länger als 24 Stunden gedauert hat.

2. Fallpauschalenvereinbarungen sind streng nach Wortlaut und Normsystematik auszulegen.

Verfahrensgangvorgehend SG Koblenz, 9. November 2010, Az: S 3 KR 312/09, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, 4. August 2011, Az: L 5 KR 246/10, Urteil
Tenor

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 4. August 2011 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1068,99 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Zahlung von Krankenhausbehandlungskosten.

Das DRK Klinikum W. Krankenhaus H. (DRK-Krankenhaus) behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte A. H. (im Folgenden: Versicherte) vom 1. bis 8.1.2007 stationär und berechnete hierfür die Fallpauschale DRG N04Z (Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplexem Eingriff). Es nahm die Versicherte am 12.1.2007 wegen einer Sepsis wieder stationär auf und verlegte sie vor Ablauf von 24 Stunden am 13.1.2007 in das Vertragskrankenhaus Klinikum Kemperhof der Klägerin, das sie bis zum 28.1.2007 stationär behandelte. Die Beklagte zahlte zunächst die von der Klägerin geforderten 10 506,81 Euro entsprechend der Fallpauschale DRG L03Z (Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter < 19 Jahre oder mit äußerst schweren CC oder außer bei Neubildung, mit äußerst schweren CC, mittlere Verweildauer 17,7 Tage). Als die Beklagte vom Verlegungssachverhalt erfuhr, rechnete sie im Dezember 2008 gegenüber einem unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin (1329,46 Euro für die stationäre Behandlung der Versicherten H. H. im Folgenden: zweite Versicherte -, Rechnung vom 18.11.2008) mit einer Erstattungsforderung in Höhe von 1068,99 Euro auf: Sie habe die Fallpauschale DRG L03Z ungekürzt bezahlt, ohne den Verlegungsabschlag nach der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2007 zu berücksichtigen. Zwar schließe § 3 Abs 2 S 2 FPV 2007 einen Verlegungsabschlag aus, wenn die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden gedauert habe. Der Abschlag greife hier aber ein, weil die beiden Aufenthalte im Januar 2007 im verlegenden DRK-Krankenhaus als eine einzige abrechenbare Behandlung anzusehen seien. Das SG hat der Klage auf Zahlung von 1068,99 Euro nebst zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit am 6.7.2009 stattgegeben (Urteil vom 9.11.2010). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Klage abgewiesen: Die Aufrechnung sei wirksam, denn die Beklagte habe Erstattung des nicht einbehaltenen Verlegungsabschlags verlangen können. Behandlung iS des § 3 Abs 2 S 2 FPV 2007 meine den als Fallpauschale abrechenbaren Behandlungsfall, hier also die als eine Behandlung anzusehenden beiden Krankenhausaufenthalte der Versicherten im DRK-Krankenhaus. (Urteil vom 4.8.2011).

Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm dem auf Bundesebene zustande gekommenen § 3 Abs 2 S 2 FPV 2007. Die 24-Stunden-Regelung umschreibe die tatsächliche Dauer des unmittelbar der Verlegung vorausgegangenen zusammenhängenden Behandlungsabschnitts im verlegenden Krankenhaus. Sie knüpfe anders als § 3 Abs 2 S 1 FPV 2007 nicht an den Fallpauschalen-Katalog an. Es sei daher unerheblich, ob die FPV 2007 hier eine Fallzusammenführung vorsehe.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 4. August 2011 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 9. November 2010 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben. Der Klägerin steht zwar der Vergütungsanspruch aus der Behandlung der zweiten Versicherten zu (dazu 1.). Ob die beklagte KK diesen Vergütungsanspruch in Höhe von 1068,99 Euro dadurch erfüllte, dass sie mit einem aus der Behandlung der Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch wirksam aufrechnete, kann der erkennende Senat wegen fehlender Feststellungen des LSG aber nicht entscheiden (dazu 2.).

1. Die Voraussetzungen eines Anspruchs der Klägerin auf Krankenhausvergütung (vgl dazu a), den sie im Wege der zulässigen echten Leistungsklage (vgl nur BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12) in Höhe von 1068,99 Euro für die stationäre Behandlung der zweiten Versicherten vom 10. bis 14.11.2008 geltend macht, sind erfüllt (vgl dazu b).

a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl nur BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11 mwN). Die Krankenhausvergütung bemisst sich dabei nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl zum Ganzen ausführlich BSG Urteil SozR 4-5560 § 17b Nr 2 RdNr 14 ff, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

b) Die Klägerin behandelte die zweite Versicherte stationär vom 10. bis 14.11.2008 in ihrem Krankenhaus, der Klinik für Innere Medizin I, wegen eines Rektumkarzinoms (Hauptdiagnose ICD 10 C20 , Nebendiagnose ICD 10 C77.5 , OPS Chemotherapie 8-542 ). Hieraus erwuchs der Klägerin ein Vergütungsanspruch über 1329,46 Euro, auf den die Beklagte 260,47 Euro zahlte. Die Beteiligten streiten darüber, ob der offene Restbetrag von 1068,99 Euro durch Aufrechnung erlosch.

2. Der Senat kann wegen fehlender Feststellungen des LSG nicht in der Sache selbst abschließend über den Erfolg der Berufung gegen das stattgebende SG-Urteil entscheiden. Es steht nicht fest, dass die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung erfüllt waren, mit dem die Beklagte analog § 387 BGB gegen die Restvergütungsforderung der Klägerin in Höhe von 1068,99 Euro aufrechnete. Die Beklagte erfüllte den der Klägerin zustehenden restlichen Vergütungsanspruch nur dann durch eine im Übrigen wirksame Aufrechnung (dazu a), wenn ihr ein Erstattungsanspruch in dieser Höhe zustand. So lag es, wenn die Vergütung für die Behandlung der Versicherten um einen von der Beklagten zunächst nicht berücksichtigten Verlegungsabschlag zu kürzen war. Der Verlegungsabschlag fiel nicht an, wenn die beiden Behandlungen der Versicherten im DRK-Krankenhaus als "eine Behandlung" im Rechtssinne anzusehen sind (dazu b). Es steht nicht fest, dass die tatsächlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt waren (dazu c).

a) Wenn der Beklagten ein Erstattungsanspruch in Höhe von 1068,99 Euro zustand, war ihre analog § 387 BGB mit Schreiben vom 2.12.2008 gegenüber der Klägerin erklärte Aufrechnung wirksam. Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Die Beklagte konnte mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung gegen die Hauptforderung aufrechnen, wenn der Erstattungsanspruch bestand (vgl dazu allgemein BSG SozR 4-556