Leitsatz

Der Anspruch eines Apothekers gegen eine Krankenkasse auf Vergütung für die Abgabe eines Arzneimittels an einen ihrer Versicherten geht in Höhe des jeweiligen Apothekenrabatts rückwirkend ohne weiteren Rechtsakt aufgrund Bedingungseintritts unter, wenn die Krankenkasse die Forderung abzüglich des Rabatts binnen zehn Tagen nach Rechnungseingang vollständig erfüllt.

Verfahrensgangvorgehend SG Hamburg, 9. Juni 2009, Az: S 28 KR 572/05, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Hamburg, 12. Juli 2011, Az: L 1 KR 34/09, Urteil
Tenor

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 12. Juli 2011 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 165 152,83 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Bezahlung von als Apothekenrabatt einbehaltener Arzneimittelvergütung.

Der Kläger ist ein eingetragener Verein. Er bezweckt nach § 1 Abs 2 seiner Satzung die Wahrnehmung und Förderung gemeinsamer Interessen von Apothekern in Hamburg, die sich in ihm zusammengeschlossen haben. Ihm angehörende Apotheker und andere Apotheker in Norddeutschland gaben im Monat August 2003 Arzneimittel an Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) ab. Sie forderten hierfür Vergütung, berechnet in einer Sammelrechnung (9.9.2003) des Norddeutschen Apotheken-Rechenzentrums eV (NARZ), gerichtet an die "Deutsches Dienstleistungszentrum für das Gesundheitswesen GmbH" (DDG), welche die Beklagte im Apothekenabrechnungsverkehr vertritt. Die Sammelrechnung wies eine Brutto-Rechnungssumme von 2 452 578,54 Euro aus, abzuziehende Zuzahlungen von 160 128,20 Euro, einen Apothekenrabatt von 197 642,41 Euro, weitere Abzugsposten von insgesamt 111 092,73 Euro, die geleistete Vorauszahlung von 1 682 720,65 Euro und daraus folgend eine Restforderung von 303 532,95 Euro. Die DDG setzte von der Restforderung einen nicht näher spezifizierten Berichtigungsbetrag von 3212,34 Euro ab und einen wegen Abrechnungsproblemen zu Beginn des Jahres 2003 nacherhobenen Apothekenrabattbetrag von 52 262,45 Euro. Die Beklagte überwies deshalb zur Tilgung der Restforderung lediglich 248 058,16 Euro, die am 24.9.2003 dem Konto des NARZ gutgeschrieben wurden. Die DDG hielt die Einbehaltung später teilweise für rechtsgrundlos. Sie zahlte deshalb am 25.1.2005 von dem nacherhobenen Apothekenrabatt 48 478,73 Euro an die betroffenen Apotheker aus. Daraufhin trat die Mehrheit der Apotheker, deren Forderungen in der Sammelrechnung vom 9.9.2003 enthalten waren, ihre Ansprüche auf restliche Vergütung in Höhe des einbehaltenen Apothekenrabatts für ihre im August 2003 erbrachten und abgerechneten Leistungen an den Kläger ab, geleitet von der Rechtsauffassung, der Rabatt sei nicht angefallen. Die Beklagte habe die Sammelrechnung nicht fristgerecht iS von § 130 Abs 3 S 1 SGB V beglichen, sondern die Forderungen rechtsgrundlos länger als zehn Tage um einen Betrag von 48 478,73 Euro gekürzt.

Das SG hat der auf Zahlung von insgesamt 169 370,14 Euro gerichteten Klage nur hinsichtlich eines Betrages von 4217,31 Euro stattgegeben, entsprechend 2,49 vH der eingeklagten Summe. Der Anteil der nicht binnen zehn Tagen nach Eingang der Sammelrechnung geleisteten Vergütung habe sich nämlich auf 2,49 vH belaufen (Urteil vom 9.6.2009). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: § 130 Abs 3 S 1 SGB V ordne bei einer geringfügigen ungerechtfertigten Kürzung des Rechnungsbetrags keinen vollständigen Verlust des Rabattanspruchs an. Zudem habe die Beklagte die nach § 2 Abs 1 Buchst a des zwischen dem Kläger und der Beklagten bestehenden "Vertrag(es) über die elektronische Rezeptabrechnung gemäß § 10 des Arznei-Liefervertrages vom 1. Dezember 1982" vereinbarte Abschlagszahlung (80 % der Monatsrechnung des letzten abgerechneten Monats bis zum Vierten des laufenden Monats) fristgemäß geleistet. Die Apotheker hätten sich deshalb hier an der Kostendämpfung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in dem Umfang, in dem die Beklagte die Sammelrechnung bezahlt habe, zu beteiligen (Urteil vom 12.7.2011).

Der Kläger rügt mit der Revision die Verletzung des § 130 Abs 3 S 1 SGB V. Die Skontoregelung verlange von der KK die vollständige Begleichung der Rechnung binnen zehn Tagen nach deren Eingang, um einen Anspruch auf Apothekenrabatt zu begründen. Der Rahmenvertrag nach § 129 SGB V sehe keine abweichende Regelung vor.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 12. Juli 2011 sowie das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 9. Juni 2009 aufzuheben, soweit die Klage abgewiesen wurde, und die Beklagte zu verurteilen, weitere 165 152,42 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 15. Juni 2005 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision des Klägers ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung des § 130 Abs 3 S 1 SGB V beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG nicht in der Sache selbst abschließend über den Erfolg der Berufung des Klägers gegen das SG-Urteil entscheiden, soweit dieses die zulässig erhobene echte Leistungsklage abgewiesen hat.

Streitgegenstand sind an den Kläger abgetretene Restvergütungsansprüche von Apothekern für im August 2003 an Versicherte der beklagten KK gelieferte und unter dem 9.9.2003 in Rechnung gestellte Arzneimittel. Die auf einen Gesamtzahlbetrag gerichtete Klage ist hinreichend bestimmt, denn der Kläger hat jeden Teilvergütungsanspruch jedes Zedenten in Höhe des von ihm geltend gemachten Rabattanteils einzeln aufgeführt und beziffert.

Entgegen der Auffassung des LSG sind die streitigen Vergütungsansprüche der Apotheker zunächst uneingeschränkt entstanden (dazu 1.). Vergütungsansprüche der Apotheker für an GKV-Versicherte abgegebene Arzneimittel gehen in Höhe des jeweiligen Apothekenrabatts nur insoweit nachträglich unter, als die KK die Forderungen der einzelnen Apotheker binnen zehn Tagen nach Rechnungseingang vollständig erfüllt (dazu 2.). Der Senat kann auf der Grundlage der getroffenen Feststellungen aber nicht entscheiden, ob und inwieweit danach die streitigen Vergütungsansprüche bestehen (dazu 3.).

1. Der Kläger ist aufgrund wirksamer Abtretung Rechtsinhaber der streitbefangenen Restvergütungsansprüche der Apotheker. Ansprüche auf Vergütung erwuchsen den Apothekern zunächst in voller Höhe für die von ihnen an Versicherte der Beklagten abgegebenen Arzneimittel (dazu a). Die Ansprüche verminderten sich um die unangegriffen festgestellten Abzugsposten wie Zuzahlungen der Versicherten und Teilzahlungen der Beklagten bis auf einen Restbetrag, der die streitbefangene Forderung umfasst, weil die Beklagte die Forderungen in Höhe der einbehaltenen Apothekenrabatte nicht erfüllte (dazu b).

a) Die streitbefangenen Ansprüche der Apotheker für die von ihnen an Versicherte der Beklagten abgegebenen Arzneimittel ergeben sich aus § 129 SGB V (idF durch Art 1 Nr 4 Gesetz zur Begrenzung der Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.2.2002, BGBl I 684) in Verbindung mit den hierfür geltenden vertraglichen Regelungen des Leistungserbringungsrechts (dazu aa). Die Vergütungsansprüche - einschließlich des vom Kläger geltend gemachten, noch offenen Restbetrags von insgesamt 165 152,42 Euro - erfüllten die dort geregelten Voraussetzungen (dazu bb).

aa) Nach § 129 SGB V geben die Apotheker nach Maßgabe der ergänzenden Rahmenvereinbarungen und Landesverträge (§ 129 Abs 2 und Abs 5 S 1 SGB V, vgl auch § 2 Abs 2 S 3 SGB V) vertragsärztlich verordnete Arzneimittel an Versicherte der GKV ab. Diese Vorschrift begründet im Zusammenspiel mit den konkretisierenden vertraglichen Vereinbarungen eine öffentlich-rechtliche Leistungsberechtigung und -verpflichtung für die Apotheker, vertragsärztlich verordnete Arzneimittel an die Versicherten abzugeben. Die Apotheker erwerben im Gegenzug für ihre öffentlich-rechtliche Leistungspflicht einen durch Normenverträge näher ausgestalteten gesetzlichen Anspruch auf Vergütung gegen die KKn, der schon in § 129 SGB V vorausgesetzt wird (ausführlich dazu BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr 6, RdNr 12 f, zur Aufgabe der Rspr zum privatrechtlichen Vergütungsanspruch der durch öffentlich-rechtliche Verträge in das System eingebundenen Leistungserbringer vgl BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr 5, RdNr 15).

Die im hier betroffenen Zeitraum August 2003 für das Bestehen eines Vergütungsanspruchs in Verbindung mit § 129 SGB V maßgeblichen ergänzenden Vereinbarungen sind der auf Bundesebene zwischen den Spitzenverbänden der KKn einschließlich der Ersatzkassen und dem Deutschen Apothekerverband eV auf der Grundlage des § 129 Abs 2 SGB V geschlossene "Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 SGB V" idF der Schiedsstellenentscheidung vom 6.8.2001 (RahmenV) sowie die den Rahmenvertrag ergänzenden Verträge nach § 129 Abs 5 S 1 SGB V. Nach § 129 Abs 5 S 1 SGB V können die Landesverbände der KKn und die Verbände der Ersatzkassen mit der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen maßgeblichen Organisation der Apotheker auf Landesebene ergänzende Verträge schließen. Das ist insbesondere geschehen mit dem ua zwischen dem BKK-Landesverband Nord (handelnd für die Beklagte) und dem Kläger (handelnd für die in ihm zusammengeschlossenen Apotheker Hamburgs) am 24.10.1997 geschlossenen "Arznei-Liefervertrag" (ALV), sowie mit dem "Vertrag über die elektronische Rezeptabrechnung gemäß § 10 des Arznei-Liefervertrages vom 1. Dezember 1982" (Rezeptabrechnungsvertrag/RezeptAbrV), der gemäß § 7 ALV weiterhin Gültigkeit besitzt. Die Verträge konkretisieren, wann Apotheker ordnungsgemäß Vergütung für die Abgabe welcher Arzneimittel an Versicherte aufgrund vertragsärztlicher Verordnung erhalten.

bb) Die streitigen Vergütungsansprüche der Apotheker erfüllten die Voraussetzungen der dargelegten gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen. Insbesondere gaben die Apotheker im Monat August 2003 aufgrund ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung hierfür vorgesehene Arzneimittel an Versicherte der Beklagten ab und berechneten ihre Vergütung ordnungsgemäß. Dies ergibt sich aus den dem Gesamtzusammenhang der Entscheidungsgründe des LSG zu entnehmenden unangegriffenen und deswegen den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG).

b) Die danach zunächst gegebenen Ansprüche minderten sich um die unangegriffen festgestellten Abzugsposten wie die Zuzahlungen der Versicherten. Hiernach betrug die Gesamtforderung im Sinne der Brutto-Rechnungssumme im Ausgangspunkt 2 452 578,54 Euro. Dieser Betrag bildet zugleich die Grundlage für die Berechnung des Apothekenrabatts (vgl dazu unter 2.), der sich nach dem Apothekenabgabepreis bestimmt. Der auf die Gesamtforderung entfallende Apothekenrabatt beträgt 197 642,41 Euro, von dem der Kläger insgesamt 169 370,14 Euro geltend macht und von dem nach dem Inhalt des von der Beklagten nicht angegriffenen SG-Urteils noch 165 152,42 Euro im Streit stehen.

Der erkennende Se