Leitsatz

1. Erteilt eine Krankenkasse die Zustimmung zur stationären Behandlung des Versicherten in einem anderen EG-Mitgliedstaat nur mit der Maßgabe einer Kostenerstattung begrenzt auf die Inlandssätze, steht damit nicht zugleich fest, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung im Inland nicht zu erlangen und deshalb volle Kostenerstattung zu leisten ist.

2. Eine Krankenkasse darf ihrem Versicherten trotz ärztlicher Vorbehandlungen im EG-Ausland und voller Kostenübernahmen dafür auch bei schwerwiegenden gesundheitlichen Risiken die inzwischen gebesserte Versorgungssituation im Inland Kosten begrenzend entgegenhalten.

3. Bestimmt sich die Höhe der Kostenerstattung für eine stationäre Auslandsbehandlung nach der Vergütung für eine entsprechende Leistungserbringung im Inland, errechnet sich der Erstattungsbetrag nach Ablösung der Pflegesatzvergütung ausgehend von den für die Operation einschlägigen Diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG).

Verfahrensgangvorgehend SG Karlsruhe, 30. Januar 2007, Az: S 3 KR 1769/06, Urteil
vorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 13. Februar 2009, Az: L 4 KR 1697/07, Urteil
Tatbestand1

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Kostenerstattung für eine im Jahr 2005 in Großbritannien durchgeführte Herzoperation.

Bei dem 1939 geborenen, bei der beklagten Ersatzkasse versicherten Kläger waren 1982 und 1992 in der Klinik "Royal Brompton and Harefield NHS Trust"/L. (im Folgenden: RBH-Klinik) - einer Einrichtung des britischen staatlichen Gesundheitsdienstes - Herzoperationen durchgeführt worden, dabei war ihm jeweils eine bioprothetische Aortenklappe (= Transplantate von verstorbenen Organspendern) eingesetzt worden. Die Kosten dafür hatte die Beklagte voll getragen.

Im Juli 2005 wurde bei dem Kläger ua eine Aorteninsuffizienz Grad II-III festgestellt. Nachdem sich bei einer Untersuchung in L. Anfang September 2005 das Erfordernis einer dritten Aortenklappenoperation gezeigt hatte, beantragte er bei der Beklagten die Kostenübernahme für diese - mit einem erhöhten Risiko behaftete - Operation, die wiederum in der RBH-Klinik vorgenommen werden solle (Kostenvoranschlag 22.000 britischen Pfund , Sicherheitsleistung 32.000 GBP), in der RBH-Klinik sei er seit über 40 Jahren bekannt und habe großes Vertrauen in die dortigen Ärzte, medizinische Gründe sprächen für die gleichzeitige Operation eines zudem bestehenden Aortenaneurysmas.

Die Beklagte entschied, dass sie die Kosten der Krankenhausbehandlung in der RBH-Klinik "anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung" übernehme. Da die Operation nach der Stellungnahme des Herzchirurgen Dr. L. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) auch in Deutschland durchgeführt werden könne, sei die Erstattung allerdings auf die deutschen Sätze in einem vergleichbaren Vertragskrankenhaus - mit Abzügen für Zuzahlungen und Verwaltungskosten - beschränkt (Bescheid vom 3.11.2005).

Im Widerspruchsverfahren wandte sich der Kläger gegen die Beschränkung der Kostenerstattung, weil die stationäre Behandlung im EU-Ausland notwendig und er schon 1982 und 1992 in der RBH-Klinik mit der in Deutschland ungebräuchlichen Operationsweise behandelt worden sei.

Vom 25.11. bis 4.12.2005 wurde der Kläger in der RBH-Klinik stationär am Herzen operiert und erhielt am 28.11.2005 einen Aortenklappenersatz mittels Bioprothese bei gleichzeitiger Beseitigung des Aortenaneurysmas. Am 8., 9. und 22.12.2005 stellte die Klinik ihm die Versorgung in Rechnung (Behandlung am 25.11.2005, stationärer Aufenthalt 25.11. bis 4.12.2005, ambulantes EKG am 8.12.2005). Die Beklagte erstattete dem Kläger 23.990,38 Euro auf den Rechnungsbetrag (insgesamt 36.595,12 Euro). Dabei berücksichtigte sie eine vom Kläger zu leistende Zuzahlung von 90 Euro und einen Verwaltungskostenabschlag von 30 Euro (Bescheid vom 12.1.2006). Die Beklagte holte zudem eine weitere MDK-Stellungnahme ein, in der bekräftigt wird, dass die Operation auch in Deutschland (zB in der Klinik für Herzchirurgie/K.) habe durchgeführt werden können. Den Widerspruch wies sie zurück, weil die Voraussetzungen des § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V für eine vollständige Kostenerstattung nicht vorlägen (Widerspruchsbescheid vom 22.3.2006).

Das vom Kläger ua unter Hinweis auf eine erhöhte Mortalitätsrate bei entsprechenden Operationen in Deutschland angerufene Sozialgericht hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 30.1.2007). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Die Beklagte müsse ihm nicht mehr als 23.990,38 Euro erstatten. Die Erteilung der für die stationäre Behandlung in der RBH-Klinik erforderlichen Zustimmung habe im Ermessen der Beklagten gelegen, das sie fehlerfrei ausgeübt habe. Ein Anspruch auf volle Kostenerstattung sei nicht aus § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V herzuleiten, weil eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung zB in der Klinik für Herzchirurgie in K. und im Herzzentrum L. möglich gewesen sei. Dass 1982 und 1992 die in der RBH-Klinik durchgeführten Operationen in Deutschland noch unüblich gewesen seien, besage nichts für die Verhältnisse im November 2005. Die Anspruchsvoraussetzungen lägen auch nicht deswegen vor, weil zur Überzeugung des Senats - die näher dargelegt wird - das Mortalitätsrisiko in der RBH-Klinik nicht eklatant niedriger sei als in deutschen Krankenhäusern. Nach einer Stellungnahme des MDK-Arztes Dr. L. lasse sich aufgrund der aktuellen und verfügbaren internationalen Literatur keine Aussage zur Mortalität bei einer dritten Herzklappenoperation finden, auch Prof. P./L. habe im Jahr 2004 keine selektiven Mortalitätsraten angegeben. Bei dieser Sachlage sehe sich der Senat nicht gedrängt, zum Mortalitätsrisiko Beweis zu erheben, weil nicht erkennbar sei, dass ein anderer Arzt oder eine andere Organisation über weitergehende Möglichkeiten als Dr. L. verfüge, aktuelle internationale Literatur auszuwerten. Die Beklagte habe ihre Zustimmung und die Kostenübernahmeerklärung auf die deutschen Vertragssätze in einem vergleichbaren Krankenhaus beschränken dürfen. Der insoweit maßgebliche § 13 Abs 4 Satz 3 SGB V bleibe auch bei einer stationären Auslandsbehandlung unberührt. Die erstatteten 23.990,38 Euro umfassten die Kosten, die bei einer entsprechenden Operation in Deutschland entstanden wären (Urteil vom 13.2.2009).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 103 SGG und § 13 Abs 4 und 5 SGB V. Das LSG habe den hilfsweise gestellten Beweisantrag ohne zureichende Begründung übergangen,

bei der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH eine Auskunft zu der Tatsache einzuholen, dass es in der Bundesrepublik Deutschland keine nennenswerte Operationspraxis für eine dritte Aortenklappenersatzoperation gibt,

weiter hilfsweise Zeugnis der dort tätigen Dr. K. D. und Dr. F. T. hierzu einzuholen.

Die Auffassung des LSG, dass weitergehende Möglichkeiten zur Auswertung internationaler Literatur nicht erkennbar seien, bedeute eine unzulässige Vorwegnahme des Beweisergebnisses. Weder habe das Gericht die zur Beurteilung des Beweisthemas erforderliche Sachkunde, noch sei nach seiner Auffassung schon das Gegenteil erwiesen. Das LSG habe den Beweisantrag - für das Revisionsgericht bindend - so ausgelegt, dass implizit behauptet werde, es gebe in Deutschland keine nennenswerte Operationspraxis für eine dritte Aortenklappenoperation, während in der RBH-Klinik eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung möglich sei. Die Beklagte habe ihre Zustimmung zur Auslandsbehandlung auch erteilt. Das LSG habe zudem keine Feststellungen zu seinen (des Klägers) Einkommens- und Vermögensverhältnissen getroffen, welche für die Ermessensausübung von Bedeutung seien. Das Ermessen habe zu seinen Gunsten ausgeübt werden müssen. Darüber hinaus habe das LSG § 13 Abs 5 Satz 2 SGB V falsch ausgelegt, weil die Krankenkasse (KK) die objektive Feststellungslast dafür treffe, dass eine gleichwertige stationäre Behandlung auch im Inland möglich sei. Es stelle sich zudem die Frage, ob nicht auch für das Vorliegen der Voraussetzungen des § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V die KK die Feststellungslast tragen müsse, wenn doch deren Vorliegen in § 13 Abs 4 Satz 2 SGB V widerleglich vermutet werde. Dass die Voraussetzungen des § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V erfüllt sein könnten, ergebe sich schon daraus, dass die Beklagte die Voroperationen vollständig bezahlt habe, daraus sei zu folgern, dass die englische Herzchirurgie einen Vorsprung vor der deutschen habe. Eine ordnungsgemäße Ermessensausübung führe zwingend zur vollen Kostenerstattung.

Der Kläger beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. Februar 2009 und des Sozialgerichts Karlsruhe vom 30. Januar 2007 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung der Bescheide vom 3. November 2005 und 12. Januar 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2006 zu verurteilen, ihm weitere 12.484,74 Euro zu zahlen,

hilfsweise,

die Sache unter Aufhebung des Urteils des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. Februar 2009 zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe13

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet.

Das LSG-Urteil, welches einen Erstattungsanspruch des Klägers gegen die beklagte Ersatzkasse von weiteren 12.484,74 Euro für die stationäre Behandlung vom 25.11. bis 4.12.2005 und die ambulante Behandlung am 8.12.2005 in der RBH-Klinik/L. verneint und die angefochtenen Bescheide der Beklagten als rechtmäßig angesehen hat, ist nicht zu beanstanden. Der Kläger hat keine durchgreifenden Revisionsrügen gegen das Urteil vorgebracht, nach dem er gegen die Beklagte (nur) Anspruch auf Kostenübernahme für die Herzoperation in der RBH-Klinik/L. in Höhe von 23.990,38 Euro hat. § 13 Abs 4 Satz 1 bis 5 SGB V gibt dem Kläger keinen weitergehenden Anspruch (dazu 1.) Die Voraussetzungen für eine vollständige Kostenerstattung nach der vom Kläger geltend gemachten Anspruchsgrundlage des § 13 Abs 4 Satz 6 SGB V sind nicht erfüllt (dazu 2.).

1. Der vom Kläger erhaltene Zahlbetrag in Höhe von 23.990,38 Euro entspricht dem in § 13 Abs 4 Satz 1 bis 5 SGB V geregelten Erstattungsumfang.

Nach § 13 Abs 4 Satz 1 SGB V (anzuwenden in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung durch Art 1 Nr 4 Buchst b des Gesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190 ) sind Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen dabei nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind (§ 13 Abs 4 Satz 2 SGB V). Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die KK bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte (§ 13 Abs 4 Satz 3 SGB V). Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln, sie hat dabei ausreichende Abschläge vom E