Leitsatz

1. Ein Wahltarif darf einen Selbstbehalt nicht auf Leistungen an Familienmitglieder erstrecken.

2. Ein Wahltarif mit konkretem Selbstbehalt darf nicht lediglich freiwilligen Mitgliedern unter Ausschluss vergleichbarer Pflichtversicherter offen stehen.

3. Ein Wahltarif darf nur dann als Prämie eine Beitragsrückerstattung in Höhe des Selbstbehalts vorsehen, wenn seine dauerhafte Binnenfinanzierung zu erwarten ist.

Verfahrensgangvorgehend Landessozialgericht Hamburg, 24. Februar 2011, Az: L 1 KR 38/08 KL, Urteil
Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 24. Februar 2011 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Satzungsregelung für einen Wahltarif mit Selbstbehalt.

Die Klägerin ist eine geöffnete Betriebskrankenkasse. Art I § 13a ihrer Satzung erlaubt freiwilligen Mitgliedern, die die vollständige Kostenerstattung gewählt haben, jeweils für ein Kalenderjahr einen Tarif mit Selbstbehalt zu wählen. Der Selbstbehalt beträgt gestaffelt nach der Höhe der gezahlten Beiträge 300 Euro, 600 Euro beziehungsweise 900 Euro jährlich. In dieser Höhe erfolgt eine Beitragserstattung an den Versicherten. Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss, ua Art I § 13a der Satzung wie folgt zu ändern (45. Nachtrag zur Satzung, 9.4.2008): "1. Mitglieder können für sich und ihre familienversicherten Angehörigen abhängig von der Höhe ihrer jährlichen beitragspflichtigen Einnahmen jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der S. BKK zu tragenden Kosten übernehmen (Selbstbehalt). Dabei gelten folgende Staffelungen: - Mitglieder, deren beitragspflichtige Einnahmen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, können einen Selbstbehalt von 600 Euro jährlich übernehmen - Mitglieder, die gemäß § 240 SGB V Abs 4 Satz 1 den Mindestbeitrag bezahlen, können einen Selbstbehalt von 200 Euro jährlich übernehmen - Mitglieder, die einen Beitrag oberhalb des Mindestbeitrags und unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze bezahlen, können einen Selbstbehalt von 400 Euro jährlich übernehmen. … 3. Für die Dauer der Entscheidung für den Selbstbehalt erstattet die S. BKK dem Mitglied einen Teil der für den Erstattungszeitraum gezahlten Beiträge als Prämie. Dabei gilt folgende Höhe der Erstattungsbeträge: - Der Erstattungsbetrag beträgt 600 Euro bei einem Selbstbehalt von 600 Euro - Der Erstattungsbetrag beträgt 400 Euro bei einem Selbstbehalt von 400 Euro - Der Erstattungsbetrag beträgt 200 Euro bei einem Selbstbehalt von 200 Euro. Die Zahlung erfolgt halbjährlich nachträglich in Höhe von jeweils der Hälfte des jährlichen Erstattungsbetrags. ... 5. … Ebenfalls werden die Kosten für die Inanspruchnahme von Leistungen durch nach § 10 SGB V versicherte Angehörige, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. …"

Die beklagte Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA), lehnte ua den Antrag der Klägerin ab, die Satzungsänderung des Art I § 13a zu genehmigen. Aufgrund der vorgesehenen Prämie in Höhe des Selbstbehalts treffe die den Tarif wählenden Mitglieder entgegen § 53 Abs 1 SGB V kein Risiko, einen Teil der entstandenen Leistungskosten selbst zu tragen (Bescheid vom 7.7.2008). Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klage vorgetragen, das Gesetz verlange für Wahltarife mit Selbstbehalt entgegen der Auffassung der Beklagten nicht, dass beim Versicherten ein Restrisiko bestehen müsse. Das LSG ist dieser Auffassung gefolgt und hat die Beklagte verurteilt, die beantragte Satzungsänderung zu genehmigen (Urteil vom 24.2.2011).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 53 Abs 1 und 9 SGB V und des § 131 Abs 2 SGG. Sie trägt vor, es entspreche dem Wesen des Wahltarifs "Selbstbehalt", dass bei den Versicherten ein Restrisiko verbleibe. Andernfalls fehle die gewünschte Steuerungsfunktion. Das LSG habe die fehlende Spruchreife missachtet, da es über die Sache ohne versicherungsmathematisches Gutachten oder plausible Darlegung der Finanzierung entschieden habe.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 24. Februar 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA, ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG die Beklagte verurteilt, die Satzungsänderung der klagenden Betriebskrankenkasse zu genehmigen. Die Beklagte hat eine Genehmigung rechtmäßig abgelehnt, weil die Änderung des Art I § 13a der Satzung - eines rechtlich nicht teilbaren Regelungskomplexes - nach den bindenden Tatsachenfeststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht mit höherrangigem Recht in Einklang steht (dazu 2.). Der erkennende Senat muss bei dieser Rechtslage nicht das angefochtene LSG-Urteil mit den ihm zugrunde liegenden Feststellungen aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Gericht zurückverweisen, welches das angefochtene Urteil erlassen hat, um das LSG abklären zu lassen, ob zusätzlich weitere Rechtsverstöße bestehen (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG, dazu 3.).

1. Der Senat kann offenlassen, ob es sich bei der Klage um eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 SGG) oder um eine Aufsichtsklage (§ 54 Abs 3 SGG) handelt. Auch mit der Aufsichtsklage kann die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung begehrt werden, nämlich die Erteilung einer beantragten Satzungsgenehmigung, wenn die Aufsichtsbehörde dies abgelehnt hat und der Versicherungsträger geltend macht, dass er auf die Vornahme dieses Akts einen Rechtsanspruch habe (vgl BSGE 69, 72, 73 = SozR 3-2500 § 241 Nr 1 S 2 mwN, BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 11 mwN). So liegt es hier.

2. Nach § 195 Abs 1 SGB V bedarf die Satzung einer Krankenkasse (KK) der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Dies gilt auch für Satzungsänderungen. Ist eine verfahrensmäßig ordnungsgemäß zustande gekommene Satzungsänderung mit höherrangigem Recht vereinbar, besteht nach § 195 Abs 1 SGB V ein Anspruch auf die Genehmigung (vgl sinngemäß BSGE 70, 149, 150 = SozR 3-2500 § 240 Nr 8 S 24 f, BSGE 89, 227, 230 f = SozR 3-2500 § 194 Nr 1 S 4 f mwN, BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 12, BSGE 106, 199 = SozR 4-2500 § 53 Nr 1, RdNr 11 mwN). Eine solche Genehmigung ist im Verhältnis zum Versicherungsträger ein Verwaltungsakt (vgl zB BSG SozR 3-2200 § 700 Nr 1 S 2 f). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung, da die von ihr beschlossene Satzungsänderung nach aktueller Rechtslage (dazu a) mit § 53 Abs 1 SGB V (dazu b), dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG (dazu c) und § 53 Abs 8 Satz 4 SGB V unvereinbar ist (dazu d).

a) Maßgeblich für die Vereinbarkeit der unstreitig und im Einklang mit dem Akteninhalt ordnungsgemäß zustande gekommenen Satzungsänderung mit höherrangigem Recht ist - soweit hier von Interesse - § 53 SGB V idF durch Art 1 Nr 3c Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FinG vom 22.12.2010, BGBl I 2309). Es ist nämlich auf die Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat abzustellen, denn dieser Zeitpunkt ist sowohl für den Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung bei einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage als auch bei einer Aufsichtsklage maßgeblich, soweit sie - wie hier - auf eine Verpflichtung gerichtet ist (vgl BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 15, BSGE 106, 199 = SozR 4-2500 § 53 Nr 1, RdNr 12 mwN).

b) Die Genehmigung von Art I § 13a der Satzung ist im Ausgangspunkt an § 53 Abs 1 SGB V zu messen, der Rechtsgrundlage für Satzungsbestimmungen, die eine Prämienzahlung bei Selbstbehalt vorsehen. Andere Rechtsgrundlagen kommen von vornherein nicht in Betracht. Rechtssystematisch gesehen sind in § 53 SGB V Grundlagen für Satzungsbestimmungen geregelt, die einerseits - wie hier - zu Prämienzahlungen an Versicherte ermächtigen (§ 53 Abs 1, 2,